Incontinence urinaire. DR.L.PEYRAT C.H.U. Tenon, Paris

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1 Incontinence urinaire DR.L.PEYRAT C.H.U. Tenon, Paris

2 INCONTINENCE URINAIRE : DEFINITION 2002 ICS (Internationnal Contience Society) : perte involontaire d urine, on distingue Symptôme : élément décrit par la patiente comme une perte involontaire d urine Signes d examen : le médecin visualise une fuite d urine lors de l examen

3 Types d incontinence urinaire Incontinence urinaire d effort : Symptômes : la patiente décrit des fuites d urines involontaires lors d un effort, une toux, un éternuement Signes : le médecin voit une fuite d urine par le méat lors de la toux, d un effort

4 Incontinence urinaire par urgence ou impèriosités ou urgenturie ou syndrome d hyperactivité vésicale Symptômes : la patiente décrit des fuites immédiatement précédées d une envie urgente soudaine non contrôlable et difficile à differer, une pollakyurie, une nyctiurie Signes : 0 Incontinence urinaire mixte : association des 2

5 Incontinence urinaire : pathologie fréquente Prévalence élevée quelque soit age Taux varie selon les études de 5-58% Pas d uniformité de définitions, de protocole d étude Souvent pas de distinction entre les différentes formes Minassian et al. Int J Gynecol Obstet 2003;82:

6 Prevalence de l incontinence USA urinaire Allemagne France - Grande Bratagne Espagne * * P<0.001 Prevalence of incontinence Hunskaar et al. BJU Int 2004;93:324-30; Kinchen et al. J Womens Health 2003;12:

7 Repartition des differents types d'incontinence (%) Différents types d incontinence Espagne France USA Allemagne Grande Bretagne autres Hunskaar et al. BJU Int 2004;93:324-30; Kinchen et al. J Womens Health 2003;12: IUU IUM IUE Incontinence comprenant des fuites à l effort

8 Prévalence en fonction de l age IUE est une pathologie de la femme jeune et d age moyen (40-60 ans) La prévalence diminue après 70 ans La prévalence de l IUM augmente avec l age L IUM est le type le plus fréquent après 70 ans Hunskaar et al. BJU Int 2004;93:

9 Prevalence en fonction de l age : données USA tout age Age (ans) (N=2435) (N=2668) IUE IUM IUU Autres 60+ (N=2808) 0% 20% 40% 60% 80% 100% Différents types d'incontinence (%) Diokno et al. Am J Manag Care 2004;10:69-78.

10 Prevalence en fonction de l age : données Européénne tout age Age (ans) (N=2305) (N=1809) IUE IUM IUU Autres 60+ (N=1862) 0% 20% 40% 60% 80% 100% différents types d'incontinence (%) Hunskaar et al. BJU Int 2004;93:

11 Incontinence et péri-partum Incontinence urinaire à l effort : 48% : forme la plus fréquente au décours de l accouchement Incontinence par impériosités: 17% Incontinence mixte : 34% 1 Amélioration de l IU le plus souvent spontanée dans les 3 mois du post-partum» Hunskaar et al. Epidemiology and natural history of urinary incontinence. Int Urogynecol ;

12 IUE et Facteurs de risque Grossesse Les nullipares ont moins d IUE que les femmes ayant eu des enfants Rortveit et al. N Engl J Med 2003;348: Accouchement L accouchement par voie naturelle augmente le risque d IUE par rapport à la césarienne Attention à l expression abdominale Rortveit et al. N Engl J Med 2003;348:900-6.

13 IUE et Facteurs de risque Parité L augmentation du nombre de grossesse augmente le risque d IUE mais différence surtout après la 1ère grossesse Viktrup. Int J Clin Pract 2002;56: Prédisposition familiale Femme ayant une parente au premier degré avec IUE a un risque accru d IUE Hannestad et al. Neurourol Urodyn.2003;22:449-9 (abs 60).

14 IUE et Facteurs de risque Obésité Risque multiplié par 4 Møller et al.obstet Gynecol 2000;96: Constipation Risque de réaliser des lésions pelviens chroniques d étirement ou d atteinte nerf pudendal Bump, Norton. Obstet Gynecol 1998;25:

15 RETENTISSEMENT DE L IUE L IUE gène les femmes 3 femmes sur 4 se déclarent gênées 1 sur 3 modérément ou extrêmement Les femmes gênées ont une des scores qualité de vie moins bons La sévérité des fuites et la durée augmentent la gêne Fultz et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:

16 RETENTISSEMENT DE L IUE Scores de qualité de vie diminués : I-QOL test Impact psycho-social Modification de la vie de tous les jours Modification rapports sexuels Sentiment de dépression Fultz et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:

17 Impact de l IUE Activité physique Confiance en soi Activité de tous les jours Activités sociales Impact modéré à très important Impact très modéré pas d'impact perception de soi-meme personnalité % de femmes génées Fultz et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:

18 Incontinence urinaire d effort - physiopathologie 1.Les facteurs uréthraux intrinseques - Muqueuse urethrale - Musculature lisse - Musculature striée 2.Les facteurs extrinsèques - La théorie du hamac

19 Incontinence urinaire d effort Muscles Abdominaux Vessie Sphincter strié urétral Rectum

20 La théorie du hamac

21 Etiologie de l IUE Hypermobilité urethrale 90% Obstétrical Efforts répétés (toux chronique, constipation, ) Constitutionnel Insuffisance sphinctérienne (10%) Traumatique Neurologique Post opératoire

22 Anamnèse Examen clinique Diagnostic de l IUE Test soutènement uretral Bonney

23 Traitement de l IUE par hypermobilité uretrale Rééducation perineale à visée correctrice du tonus perineal à débuter à partir de 6 à 8 semaines après l accouchement diminue la prévalence d incontinence urinaire à court terme (12 mois) Aucun traitement médicamenteux n est recommandé en première intention. Pas d indication à réaliser des examens complémentaires en première intention. En cas d échec: Chirurgie mais idéalement si la patiente ne désire plus de grossesse

24 Rééducation périnéale 1. Prise de conscience de la contraction du périnée (sonde vaginale à électrostimulation qui produit une contraction périnéale) 2. Exercice de la contraction musculaire périnéale pour améliorer son tonus séances Nécessité de poursuivre au-delà «autorééducation»

25 Traitement chirurgical de l IUE par hypermobilité uretrale Principe: rétablir le hamac en dessous de l uretre TVT / TOT

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33 TOT

34 Out-in TOT In-out

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36 RECOMMANDATIONS POST OPERATOIRES Convalescence : jours Premier mois Pas d effort important Traitement constipation Pas de bain Pas d activité sexuelle Visite de contrôle un mois post op

37 RESULTATS Recul : 10 ans Incontinence d effort Guérison 85 90% des cas Stabilité des résultats Facteurs de risque d échec Antécédent de chirurgie pour IUE Urètre peu mobile

38 RESULTATS TVT Informations aux patientes Intervention chirurgicale Principales complications Plaie vessie : 5-7%, aucune conséquence; 0% pour TOT Infection urinaire post opératoire : 5 à 10% Rétention post opératoire < 5% Douleurs prolongées < 2% Diminution de la force du jet : 5 à 20%

39 Hyperactivitévésicale (IU et IUM) Définition: envie pressante, irrépressible d uriner Délai de sécurité +/-Incontinence Pdet Parasympathique Pura

40 Diagnostic Calendrier mictionnel pour éviter les pièges (polyurie, polydipsie) Exclure les épines irritatives Obstruction sous-vésicale (prolapsus) Infection urinaire Pathologies urologiques diverses (calcul vésical, TV, etc) Infection voisinage (!!!vaginites à Ureaplasma urealyticum)

41 Traitement de l IU ou Hyperactivité vésicale Rééducation perineale à débuter à partir de 6 à 8 semaines après l accouchement diminue la prévalence d incontinence urinaire à court terme (12 mois) Aucun traitement médicamenteux n est recommandé en première intention. Pas d indication à réaliser des examens complémentaires en première intention.

42 Rééducation perineale Buts: Diminuer le seuil de sensibilité vésicale Diminuer la contractilité detrusorienne

43 Place de la rééducation périneale dans le traitement de l hyperactivité vésicale Apprentissage du «vérouillage» périnéal Correction de l inversion des commandes Pabd Pdet Pves Pura

44 Traitement de l IU : médicaments Deuxième intention Anticholinérgiques Oxibutynine (Ditropan, Driptane) Trospium (Ceris) Solifénacine (Vesicare) Toviaz

45 Les médicaments les études Ceris supérieur à Ditropan Vesicare supérieur à Ceris Très important effet du placebo (30-48%)

46 En cas d inefficacité médicamenteuse Neuromodulation Contre-indiquée pendant la grossesse Externe SPE Interne : Sacrée

47 En cas d inefficacité médicamenteuse Injections de toxine botulique dans le detrusor Principe: Sous contrôle cystoscopique injecter de Botox, sur tout le pourtour vésical. Désavantage: dysurie, efficacité transitoire 6 à 9 mois Pas de données avec la grossesse et l allaitement, injection avec test de grossesse negatif dans le plupart des équipes mais à priori pas de passage de la barrière faetoplacentaire

48 Prise en charge incontinence urinaire Taux bas de consultation USA : 45% Europe : 31% Raisons Honte d en parler L incontinence est une conséquence «normale» de l age et des grossesses Peur de la chirurgie Pas de connaissance des possibilités thérapeutiques Hunskaar et al. BJU Int 2004;93:324-30; Kinchen et al. J Womens Health 2003;12:687-98; Hägglund et al. Int Urogynecol J 2003;14:

49 Prise en charge de l incontinence % de femmes incontinentes Prise de médicament Port de garnitures Chirurgie Taux de consultation Allemagne France Espagne Grande Bretagne USA Hunskaar et al. BJU Int 2004;93:324-30; Diokno et al. Am J Manag Care 2004;10:69-78.

50 Prise en charge de l incontinence Peu d incontinence urinaire traitée 3-8% des IU opérées 2-7% des IU traitées par médicament 20% des IU réalisent une rééducation périnéale Pour l IUE La compliance et l observance de la rééducation est faible Il n existe pas sur le marché de thérapeutique médicamenteuse approuvée La chirurgie est une option efficace mais pas à 100% et il persiste des complications Hunskaar et al. BJU Int 2004;93:324-30; Diokno et al. Am J Manag Care 2004;10:69-78; Viktrup. Int J Clin Pract 2002;56:

51 L incontinence urinaire est une pathologie fréquente : 30% L IUE est le symptômes le plus fréquents : 57-88% La majorité des femmes incontinentes sont génées

52 Peu de femmes consultent pour le traitement de l IUE Peu d option existent actuellement pour le traitement de l IUE Un traitement médicamenteux efficace et bien toléré aurait sa place dans l arsenal thérapeutique et pourrait contribuer à la prise en chrage de plus de femmes