CONTROVERSE : IDR OU QUANTIFERON LORS D'UN CONTAGE EN EHPAD?

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1 CONTROVERSE : IDR OU QUANTIFERON LORS D'UN CONTAGE EN EHPAD? Hélène MANGEARD François MALADRY

2 Tuberculose : infection mycobactérienne Infection mycobactérienne chronique (M. Tuberculosis ++ ou bacille de Koch, M. Bovis, M. Africanum) Contamination interhumaine par inhalation : infection tuberculeuse latente toujours asymptomatique Dans 10% des cas : évolution vers tuberculose maladie Pulmonaire (75% des cas) Extra-pulmonaire (25% des cas)

3 Technique IDR Méthode : explore l hypersensibilité retardée induite par l injection d 1mL de tuberculine sous cutanée. Seul test validé mettant en évidence une immunité à médiation cellulaire à l'égard de M. Tuberculosis. Lecture du résultat 72h après l'injection en mesurant la zone d'induration : 0 à 4 mm : infection tuberculeuse peu probable 5 à 9 mm : réaction due à une vaccination BCG ancienne ou à une infection tuberculeuse latente mais non en faveur d'une infection récente. 10 à 14 mm : infection tuberculeuse latente probable. Le contexte aide à définir l'ancienneté. >15mm : infection tuberculeuse latente probablement récente.

4 Technique QuantiFERON -TB Gold in Tube - Test de detection de la production d'interféron γ par les lymphocytes T après stimulation par des protéines spécifiques de M. tuberculosis (mesure par ELISA). - Un contrôle négatif sans antigène et un contrôle positif avec mitogène sont également prélevés et valident le résultat. - Les cellules mononucléées du sang périphérique sont incubées avec des protéines de M. tuberculosis ou des protéines contrôlées. Après incubation pendant la nuit puis centrifugation, le plasma est décanté. - L IFN γ sécrété est quantifié par technique immuno-enzymatique (ELISA). - Le résultat est rendu de façon qualitative: positif, négatif, indéterminé.

5 Conditions de réalisation - délai maximum de 12 heures entre le prélèvement sanguin et son utilisation. - prélèvement conservé à température ambiante jusqu'à utilisation. - ne pas réaliser le test avant trois mois après le début du contact connu. - ne pas interpréter les résultats sans savoir si l IDR n a pas été réalisée dans le mois précédent.

6 Indications du test Quantiféron (HAS 2006) enquête autour d un cas (adultes > 15 ans) lors de l embauche des professionnels de santé et pour ceux qui travaillent dans un service à risque pour aider au diagnostic des formes extra-pulmonaires de la tuberculose-maladie, souvent difficiles à étiqueter avant la mise en route d un traitement par anti-tnfα

7 Comparatif IDR / QUANTIFERON IDR QUANTIFERON Résultat opérateur dépendant : quantitatif mesure taille Pas de contrôle positif Pb anergie Résultat non opérateur dépendant : qualitatif valeur seuil +/-/indéterminé Contrôle positif (PHA) permet de déceler les faux négatifs lié à déficit Immunitaire Effet booster en cas de répétition du test (réaction in vivo) Pas d'effet booster en cas de répétition du test (réaction in vitro) Cout : 2,2 Cout : 40,5

8 Comparatif IDR / QUANTIFERON IDR Résultat en 72H : 2 consultations (Réalisation et lecture) Se : 73% Faible si immunodépression, dénutrition, leucémie, hodgkin QUANTIFERON Résultat en 24H :1 consultation Se : 81 à 89% + faible chez les personnes âgées 10-20% des tuberculose maladies ont une IDR - Sp : 60% FP si vaccination (non contributive dans les 10 ans suivant la vaccination) ou infection par une autre mycobactérie Sp : 96 à 98% Ne croisent pas avec le BCG ni l IDR VPN pour progression vers TB active : identique entre les 2 tests IDR- au seuil <5 mm aussi fiable que QUANTIFERON- VPP pour une progression vers TB active supérieur avec QUANTIFERON

9 IDR>15 mm n'affirme pas la tuberculose maladie (simple argument de présomption supplémentaire) Particularités chez le sujet âgé Diagnostic clinique plus difficile (souvent insidieuse et sans spécificité : retard diagnostic ++). Risque accru de réactivation de la maladie par baisse de l immunité Population majoritairement vaccinée et qui a souvent été infectée. Forte prévalence de la maladie au début du XXème siècle Incidence plus importante des formes extra-pulmonaires. RXT difficilement interprétables. IDR de réalisation et d interprétation plus difficile : Peau fragile ATCD de tuberculose dans la jeunesse plus fréquent : IDR + Anergie tuberculinique plus fréquente (20%): baisse de l immunité

10 Contage en EHPAD Population gériatrique vivant en EHPAD est jugée 4X+ à risque d infection de tuberculose que celle vivant à domicile A l entrée en EHPAD, politique de dépistage tuberculose disparates selon les pays -USA : IDR -France / Royaume Uni : RXT -Grèce : pas de recommandations Recommandations du HCSP (juillet 2011) concernant l'enquête autour d'un cas index chez les sujets âgés : Rechercher une tuberculose maladie par RXT et examen clinique. Pour les sujets contact très proches : quantiferon plutôt qu'idr compte tenu de ses meilleures performances dans cette classe d'âge.

11 Etude quantiféron réalisé dans un EHPAD Use of Interferon-Gamma Release Assay for Latent Tuberculosis Infection Screening in Older Adults Exposed to Tuberculosis in a Nursing Home Stamatis Katsenos and al Journal of the American Geriatrics Society Volume 59, Issue 5, pages , May 2011

12 Etude quantiféron réalisé dans Méthodes : un EHPAD Cas index: Résidente de 86 ans en EHPAD depuis 3 mois découverte Mycobactérium tuberculosis au niveau prélèvements fibroscopie Cas contacts : 77 possibles ( résidents et personnels) IDR pour tous : Si > 5mm : diagnostic de Tuberculose latente Traitement par Isoniazide et Rifampicine pendant 3 mois Si < 5mm : QUANTIFERON Prélèvement 3 j après IDR pour éviter l augmentation IFNγ après IDR

13 Etude sur l utilisation du Quantiféron lors d un contage en EHPAD L utilisation du quantiféron couplé à l IDR découvre 7 personnes âgées infectées avec anergie tuberculinique augmentation du Taux de Tuberculose latente de 31,7% à 42,9% dans cet échantillon

14 Conclusion Pas de recommandation claire Problème de comparaison de l IDR avec QuantiFERON ( car IDR n est pas un test gold standard) Si IDR négatif n élimine pas avec certitude tuberculose IDR moins coûteux mais moins spécifique (risque de ttt inutile) et moins sensible (défaut de dépistage) Recommandation du HCSP : QuantiFERON pour les sujets contact très proches Perspective : combinaison des 2 tests? (quantiferon si IDR positif)

15 Bibliographie - Kobashi Y, Mouri K, Yagi S, Obase Y, Miyashita N, Okimoto N, Matsushima T, Kageoka T, Oka M. Clinical evaluation for diagnosing active TB disease and transitional change of two commercial blood tests.scand J Infect Dis. 2008;40(8): Tuberculose et tests de détection de l'interféron gamma. Haut Conseil de la Santé Publique.01/07/ Test de détection de la production d interféron γ pour le diagnostic des infections tuberculeuses, HAS, Décembre Use of Interferon-Gamma Release Assay for Latent Tuberculosis Infection Screening in Older Adults Exposed to Tuberculosis in a Nursing Home. S Katsenos and al. J Am Geriatr Soc 59: , 2011.