Garanties en cas de décès et perte totale et irréversible d autonomie

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1 Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirène sous le n Siège social : 48 rue Barbès, Montrouge cedex Garanties en cas de décès et perte totale et irréversible d autonomie Notice d information du contrat d assurance collective n 0681Q ÉDITION 2012

2 Table des matières page I. Dispositions générales Article 1. Objet de l'assurance 4 Article 2. Groupes assurés 4 Article 3. Prise d effet et durée du contrat 4 Article 4. Prise d effet et durée de l adhésion et de l inscription Prise d effet de l adhésion et de l inscription La date de conclusion du contrat La date de prise d effet de l adhésion La date de prise d effet de la garantie Cessation de l adhésion et de l inscription 4 Article 5. Modification du contrat 4 Article 6. Information des adhérents 4 Article 7. Renseignements - Réclamations - Médiation 5 Article 8. Informatique et libertés 5 Article 9. Prescription 5 Article 10. Autorité chargée du contrôle des entreprises d assurance 5 II. Garanties Article 11. Prise d effet et durée des garanties Prise d effet des garanties Cessation des garanties 5 Article 12. Territorialité des garanties 5 Article 13. Mise en oeuvre des garanties 6 Article 14. Garantie en cas de décès 6 Article 15. Garantie en cas de PTIA 6 Article 16. Garantie frais d obsèques 6 Article 17. Garantie Capital Orphelin 7 Article 18. Montant des capitaux garantis 7 Article 19. Risques exclus 7 Article 20. Bénéficiaires En cas de décès de l assuré En cas de PTIA En matière de frais d obsèques En cas de garantie Capital Orphelin 8 III. Formalités à accomplir en cas de sinistre Article 21. Pièces à produire En cas de décès En cas de PTIA En cas de Garantie Frais d Obsèques En cas de Garantie Capital Orphelin 9 Article 22. Forclusion 10 Article 23. Contrôle médical et procédure de conciliation 10 Article 24. Règlement des prestations En cas de décès En cas de PTIA En matière de frais d obsèques En cas de capital orphelin 11 Article 25. Montant des cotisations annuelles 11 Article 26. Défaut de paiement des cotisations

3 I. Dispositions générales Article 1. Objet de l assurance Le présent Contrat a pour objet d offrir aux membres participants du Souscripteur, et leurs ayants droits, tels que définis à l article 2, une couverture de prévoyance à adhésion obligatoire comportant des garanties en cas de Décès et de Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA), ainsi qu une allocation frais d obsèques. Il est régi par les présentes conditions, ainsi que par le Code des assurances et la législation en vigueur. Article 2. Groupes assurés Peuvent être assurés au titre du présent contrat, sous réserve de la déclaration effectuée par le Souscripteur : les membres participants du Souscripteur, tels que définis aux Statuts et au Règlement mutualiste du Souscripteur ; les ayants droits suivants, dûment inscrits auprès du Souscripteur, à savoir : - le conjoint, le partenaire ou le concubin du membre participant, - les descendants âgés d au moins 12 ans et au plus de 30 ans, jusqu au 31 décembre qui suit leur 30 eme anniversaire, - les ascendants, collatéraux ou alliés à condition d être bénéficiaires des prestations en nature de la sécurité sociale sur le compte du membre participant ou de son conjoint, partenaire ou concubin lui-même ayant droit. Article 3. Prise d effet du contrat et durée du contrat Le présent contrat prend effet le 1 er janvier 2010 pour se terminer le 31 décembre suivant. Il se renouvelle ensuite chaque 1 er janvier par tacite reconduction, sauf dénonciation par le Souscripteur ou l Assureur, par lettre recommandée avec avis de réception, adressée au moins deux mois avant la date d échéance. À la date d effet de la résiliation du contrat, aucune adhésion n est plus recevable et les adhésions en cours prennent fin. Article 4. Prise d effet et durée de l adhésion et de l inscription 4.1 Prise d effet de l adhésion et de l inscription Le membre participant devient adhérent au présent contrat dès son adhésion auprès du Souscripteur, au moyen d un bulletin d adhésion sur lequel il mentionne les ayants droit dûment inscrits auprès du Souscripteur et son choix de bénéficiaire(s). En cours d adhésion, le membre participant peut inscrire ses ayants droit nouvellement inscrits auprès du Souscripteur. À l appui de sa demande, il adresse le formulaire mis à sa disposition. Leur inscription prend effet le 1 er jour du mois qui suit la réception de leur demande d inscription. Le membre participant et les ayant droit inscrits par ce dernier sont alors dénommés «l assuré» La date de conclusion du contrat L adhésion est conclue au jour de la signature du bulletin d adhésion au contrat N 0681Q, sous réserve de l encaissement de la première cotisation La date de prise d effet de l adhésion L adhésion prend effet au 1 er jour du mois suivant la date de la signature du bulletin d adhésion au contrat collectif N 0681Q. Par dérogation, elle peut prendre effet à compter de la date d entrée en vigueur du contrat complémentaire santé souscrit auprès de Unéo et ouvrant droit aux présentes La date de prise d effet de la garantie La garantie prend effet à la date de prise d effet de l adhésion. 4.2 Cessation de l adhésion et de l inscription L adhésion et les inscriptions qui en découlent cessent : à la date d effet de la résiliation du présent Contrat, à la date à laquelle le membre participant n est plus lié au Souscripteur conformément au Règlement mutualiste, quelle qu en soit la cause (démission, radiation, exclusion ou suspension), en cas de non paiement de cotisations, conformément à l article 26 de la présente notice. Article 5. Modification du contrat Le Souscripteur et l Assureur se réservent le droit de modifier le présent Contrat. Ils conviennent alors de porter à la connaissance de l autre partie les modifications souhaitées. Les modifications convenues font alors l objet d un avenant au présent Contrat. Le Souscripteur est tenu d informer les adhérents conformément à l article 6 de la présente notice. Article 6. Information des adhérents Le Souscripteur remet aux adhérents une notice d information, établie par l Assureur, qui définit notamment la nature et le montant des garanties, leurs modalités d entrée en vigueur, ainsi que les formalités à accomplir en cas de sinistre; il incombe au Souscripteur de conserver la preuve de la remise de la notice d information à l Adhérent. Par ailleurs, en cours de contrat, le Souscripteur est tenu d informer les adhérents par écrit de toute modification éventuelle dans les garanties et leur mise en jeu trois mois avant la date prévue de son entrée en vigueur. Article 7. Renseignements - Réclamations - Médiation Pour tout renseignement ou toute réclamation, l assuré doit adresser un courrier à: CNP ASSURANCES Service PMF 3 4, place Raoul Dautry PARIS Cedex 16 Après avoir présenté un premier recours auprès de l Assureur et en cas de désaccord avec la position définitive de ce dernier, le Médiateur de l Assureur peut être saisi par une demande écrite et signée, l autorisant à prendre connaissance de l ensemble du dossier et en particulier des pièces médicales confidentielles, Les modalités de la procédure de médiation sont communiquées sur demande adressée: CNP ASSURANCES Secrétariat de l Instruction et de la Médiation 4, place Raoul Dautry PARIS Cedex 15 Le rôle du Médiateur consiste à rendre un avis sur les dossiers en litige et les parties conservent le droit de saisir les tribunaux. Article 8. Informatique et Libertés Les données vous concernant sont destinées à l Assureur. Elles sont obligatoires pour la gestion de votre contrat d assurance. Conformément à la même loi, vous disposez d un droit d accès et de rectification relativement aux informations vous concernant que vous pouvez exercer à tout moment en vous adressant à: CNP ASSURANCES - Correspondant Informatique et Libertés - 4, place Raoul Dautry PARIS Cedex 15 Article 9. Prescription En vertu de l article L du Code des assurances, toute action dérivant du présent contrat est prescrite au terme d un délai de deux ans à compter de l événement qui y a donné naissance, ce délai est porté à dix ans lorsque le bénéficiaire est différent de l assuré. Conformément aux dispositions de l article L du Code des assurances, la prescription peut être interrompue par la citation en justice, le commandement, la saisie, l acte du débiteur par lequel celui-ci reconnaît le droit du créancier, la désignation d experts à la suite d un sinistre ou l envoi d une lettre recommandée avec avis de réception adressée par l Assureur à l assuré en ce qui concerne l action en paiement de la prime et par l assuré à l Assureur en ce qui concerne le règlement de l indemnité. Article 10. Autorité chargée du contrôle des entreprises d assurance L Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) 61, rue Taitbout PARIS Cedex 09 est chargée du contrôle de l Assureur. II. Garanties Article 11. Prise d effet et durée des garanties 11.1 Prise d effet des garanties Les garanties prennent effet pour un assuré: à la date d effet du présent contrat lorsqu il appartient à la catégorie visée à l article 3 du présent contrat et est dûment mentionné sur le bulletin d adhésion, à la date à compter de laquelle il devient membre du Souscripteur, soit en tant que membre participant, soit en tant qu ayant droit d un membre participant, sous réserve d avoir rempli un bulletin d adhésion ou d avoir été inscrit au présent contrat par le membre participant. Dans tous les cas, la prise d effet des garanties est subordonnée au paiement de la cotisation visée à l article 26 de la présente notice Cessation des garanties Les garanties cessent pour chaque assuré en cas de cessation de l adhésion et/ou de l inscription, telle que définie à l article 4.2 de la présente notice. Les garanties cessent à la date de versement des prestations en cas de décès ou de PTIA. Les garanties en cas de PTIA, accidentelle ou non, cessent au 65 e anniversaire de l assuré, La garantie capital orphelin cesse au 60 e anniversaire du conjoint, du partenaire lié par un PACS ou du concubin de l adhérent dûment inscrit au contrat. La garantie Frais d obsèques cesse au 31 décembre de l année au cours de laquelle le descendant inscrit au titre de l adhésion du membre participant atteint son 30 e anniversaire. Article 12. Territorialité des garanties Les garanties liées au décès de l assuré s exercent dans le monde entier. Les garanties liées à la Perte Totale et Irréversible 4 5

4 d Autonomie (PTIA) doivent être constatées en France (France métropolitaine, DOM, TOM ou Pays d Outre- Mer), quel que soit le lieu de survenance du sinistre. Les prestations sont calculées au jour de la constatation médicale de l état de santé de l assuré par l Assureur sur le sol français. Article 13. Mise en œuvre des garanties Les garanties sont mises en œuvre à l initiative de l assuré ou ses ayants droit, qui présente(nt) à l appui de sa (leur) demande les justificatifs nécessaires, tels que décrits pour chaque garantie. L Assureur se réserve la faculté de faire examiner l assuré par un médecin qu il désigne et qu il rétribue, et ce afin de s assurer du bien-fondé de la mise en œuvre et de la poursuite des garanties. Une fois établi le droit à prestations, celles-ci sont versées par l Assureur, soit au Souscripteur à charge pour lui de les reverser au bénéficiaire concerné, soit directement à ce dernier. Le Souscripteur tient à la disposition de l Assuré qui le souhaiterait une enveloppe lui permettant d adresser sous pli confidentiel ses pièces médicales au Médecinconseil de l Assureur. Article 14. Garantie en cas de décès de décès d un assuré survenant pendant la période de garantie. Ce même capital est doublé si le décès survient suite à un accident. On entend par accident, toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l assuré provenant exclusivement et directement de l action soudaine et imprévisible d une cause extérieure. La preuve de la relation directe de cause à effet entre l accident et le Décès, ainsi que la preuve de la nature de l accident incombent à l assuré ou à ses ayants droit. Le versement de la prestation liée à la PTIA met fin à la garantie en cas de décès. Si l assuré décède après la reconnaissance de la PTIA, mais avant son règlement, c est le capital garanti en cas de décès qui sera versé. présente notice. Article 15. Garantie en cas de PTIA de Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA) d un assuré survenant pendant la période de garantie. Ce même capital est doublé si la PTIA survient suite à un accident. On entend par accident, toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l assuré provenant exclusivement et directement de l action soudaine et imprévisible d une cause extérieure. La preuve de la relation directe de cause à effet entre l accident et la Perte Totale et Irréversible d Autonomie, ainsi que la preuve de la nature de l accident incombent à l assuré ou à ses ayants droit. Le versement de la prestation liée à la PTIA met fin à la garantie en cas de décès. Si l assuré décède après la reconnaissance de la PTIA, mais avant son règlement, c est le capital garanti en cas de décès qui sera versé. Définition de la Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA) Est considéré en état de Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA), l assuré réunissant cumulativement les trois conditions suivantes : être dans l impossibilité totale et définitive, par suite d invalidité, d exercer une profession quelconque et/ou une autre activité pouvant lui procurer gain ou profit, être dans l obligation de recourir définitivement et de façon constante à l assistance totale d une tierce personne pour l ensemble des actes ordinaires de la vie (s habiller, se nourrir, se laver, se déplacer). La PTIA reconnue par l Assureur doit être survenue avant son 65 e anniversaire. Pour permettre d évaluer la réalité de la PTIA, l Assureur se réserve le droit de faire pratiquer un examen médical à ses frais auprès d un médecin désigné par ses soins. La date de consolidation médico-légale reconnue par l Assureur peut être différente de celle retenue par les organismes sociaux ou assimilés. La PTIA, dont la date de survenance reconnue par l Assureur se situe au cours des 365 jours suivant la date de prise d effet de l adhésion, n est pas couverte, sauf si elle découle d un accident, tel que défini à l article 18.1, survenant durant cette même période. présente notice. Article 16. Garantie frais d obsèques de décès d un enfant d au moins 12 ans et âgé au plus de 30 ans, et ce jusqu au 31 décembre qui suit son 30 e anniversaire, inscrit au titre de l adhésion du membre participant. présente notice et limité en tout état de cause aux frais réellement engagés. Article 17. Garantie Capital Orphelins de décès ou de perte totale et irréversible d autonomie du conjoint, du partenaire ou du concubin simultanément ou postérieurement au décès de l assuré tant que le conjoint, le partenaire ou le concubin n a pas atteint l âge de 60 ans. présente notice. Article 18. Montant des capitaux garantis Les capitaux garantis en cas de décès ou de PTIA de l assuré sont les suivants : pour les assurés de moins de 65 ans : pour les assurés de 65 ans et plus : En cas de décès consécutif à un accident, le montant du capital garanti est doublé. Le montant fixé pour la garantie : Capital orphelins est de 4 150, Frais d obsèques est de (dans la limite des frais réels). Article 19. Risques exclus Exclusion commune à toutes les garanties décès Ne sont pas garanties par le présent contrat, les conséquences du suicide de l assuré survenu la 1 e année d assurance. Exclusions propres à la garantie décès par accident Outre l exclusion commune mentionnée ci-dessus, sont exclues et n entraînent aucun paiement à la charge de l Assureur les conséquences : des faits intentionnellement causés ou provoqués par l assuré et/ou les bénéficiaires, soient les protagonistes, dès lors que l assuré y prend une part active, de la participation volontaire et violente de l assuré à des rassemblements, manifestations sur la voie publique, à des mouvements populaires, des rixes, jeux et paris, d un état d alcoolémie supérieur au taux prévu par l article L du Code de la route et relevant des délits, des effets directs et indirects d explosion, de dégagement de chaleur, d irradiation provenant de la transmutation des noyaux d atome. Exclusions propres à la garantie «capital orphelin» Sont exclues et n entraînent aucun paiement à la charge de l Assureur les conséquences du suicide du conjoint, du partenaire lié par un PACS ou du concubin survenu la 1 re année d assurance, des faits intentionnellement causés ou provoqués par l assuré, le conjoint, le concubin ou le partenaire lié par un PACS et/ou les bénéficiaires, soient les protagonistes, dès lors que le conjoint, le concubin ou le partenaire lié par un PACS y prend une part active, de la participation volontaire et violente du conjoint, du concubin ou du partenaire lié par un PACS à des rassemblements, manifestations sur la voie publique, à des mouvements populaires, des rixes jeux et paris, d un état d alcoolémie supérieur au taux prévu par l article L du Code de la route et relevant des délits, des effets directs et indirects d explosion, de dégagement de chaleur, d irradiation provenant de la transmutation des noyaux d atome. Exclusions concernant les garanties liées à la Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA) Exclusion commune à toutes les garanties liées à la PTIA Ne sont pas garanties par le présent Contrat, les conséquences des faits intentionnels de l assuré et/ou des bénéficiaires. Exclusions propres à la garantie PTIA suite à accident Outre l exclusion commune mentionnée ci-dessus, sont exclues et n entraînent aucun paiement à la charge de l Assureur les conséquences : 6 7

5 soient les protagonistes, dès lors que l assuré y prend une part active, de la participation volontaire et violente de l assuré à des rassemblements, manifestations sur la voie publique, à des mouvements populaires, des rixes jeux et paris, d un état d alcoolémie supérieur au taux légal de tolérance, des effets directs et indirects d explosion, de dégagement de chaleur, d irradiation provenant de la transmutation des noyaux d atome. Exclusions propres à la garantie capital orphelin Sont exclues et n entraînent aucun paiement à la charge de l Assureur les conséquences : de la tentative de suicide du conjoint, du partenaire lié par un PACS ou du concubin, des faits intentionnellement causés ou provoqués par l assuré, le conjoint, le concubin ou le partenaire lié par un PACS et/ou les bénéficiaires, soient les protagonistes, dès lors que le conjoint, le concubin ou le partenaire lié par un PACS y prend une part active, de la participation volontaire et violente du conjoint, du concubin ou du partenaire lié par un PACS à des rassemblements, manifestations sur la voie publique, à des mouvements populaires, des rixes jeux et paris, d un état d alcoolémie supérieur au taux prévu par l article L du Code de la route et relevant des délits, des effets directs et indirects d explosion, de dégagement de chaleur, d irradiation provenant de la transmutation des noyaux d atome. Article 20. Bénéficiaires En cas de décès de l assuré : Sauf stipulation contraire, le capital en cas de décès de l assuré est attribué comme suit : à son conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif, non divorcé, son concubin ou à son partenaire non séparé, à défaut à ses enfants, nés ou à naître, par parts égales entre eux, vivants ou représentés, à défaut à ses ascendants par parts égales entre eux, à défaut, aux autres héritiers de l assuré par parts égales, à défaut, à la mutuelle Unéo En cas de PTIA Le bénéficiaire du capital en cas de PTIA est l assuré luimême En matière de frais d obsèques Le capital en cas de décès est versé à la personne physique ou à l organisme de Pompes Funèbres ayant pris en charge les obsèques de l enfant à hauteur des frais réellement engagés et dans la limite du capital garanti En cas de garantie Capital Orphelin Sont considérés comme bénéficiaires les enfants initialement à la charge de l assuré et encore à la charge du conjoint, du partenaire ou du concubin. Les enfants à charge sont les enfants de l assuré et ceux de son conjoint, de son partenaire lié par un PACS ou de son concubin si ce dernier en a la garde non partagée ou l a eue jusqu à leur majorité, sous réserve : qu ils soient pris en compte fiscalement pour l application du quotient familial ou reçoivent une pension alimentaire déductible du revenu global, qu ils soient âgés de moins de 21 ans, qu ils soient âgés de 21 à moins de 26 ans, s ils justifient annuellement de la poursuite d études secondaires ou supérieures ou s ils effectuent des stages de formation professionnelle ou sont sous contrat d apprentissage, quel que soit leur âge, qu ils perçoivent les allocations prévues par la loi du 30 juin 1975 sur les personnes handicapées ou sont atteints d une incapacité permanente d au moins 80 %. La situation de famille retenue est celle existant au moment du décès ou de la PTIA du conjoint, du partenaire ou du concubin. III. Formalités à accomplir en cas de sinistre Article 21. Pièces à produire Le bénéficiaire fait parvenir à l Assureur, par l intermédiaire de Unéo, les pièces suivantes : En cas de décès un extrait d acte de décès ou bulletin de décès, un certificat médical attestant du décès, indiquant si le décès est dû ou non à une cause naturelle, ou à un risque exclu par le contrat 21.2 En cas de PTIA un certificat médical délivré par le médecin traitant attestant que l invalidité dont est atteint l assuré le place définitivement dans l impossibilité de se livrer à toute occupation et à toute activité pouvant lui procurer gain ou profit et le met dans l obligation de recourir à l assistance totale et constante d une tierce personne pour accomplir les quatre actes ordinaires de la vie (se laver, s habiller, se nourrir, se déplacer) ; ce certificat doit préciser le point de départ de la Perte Totale et Irréversible d Autonomie ainsi que la nature de la maladie ou de l accident qui en est la cause une copie de la décision de l organisme social de l assuré faisant état de la nécessité de recourir à l assistance d une tierce personne un justificatif Incapacité/Invalidité (JII imprimé fourni par l Assureur), complété et signé par l assuré et son médecin traitant Si l assuré dépend du régime général de Sécurité sociale, il doit joindre une copie de la notification d attribution d une pension d invalidité 3 e catégorie ; ce document est nécessaire à l étude du dossier, mais n engage pas l Assureur sur l appréciation de la réalisation du sinistre. Outre les pièces évoquées ci-dessus, la demande de prestation doit être complétée des pièces suivantes lorsque la PTIA est liée à un accident : Toute preuve de la relation directe de cause à effet entre l accident et la Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA) de l Assuré, Toute preuve de la nature de l accident, notamment rapport de gendarmerie ou de police ou coupures de presse. En tout état de cause, l Assureur se réserve le droit de demander toutes pièces complémentaires nécessaires pour apprécier la réalisation de la Perte Totale et Irréversible d Autonomie En cas de Garantie Frais d Obsèques Le Souscripteur constitue et adresse à l Assureur un dossier, comportant les pièces suivantes : une copie du livret de famille, un extrait d acte de décès original, un certificat médical original, indiquant si le décès est dû ou non à une cause naturelle, ou à un risque exclu par le présent contrat, Selon la personne, physique ou morale, qui s est acquitté des frais d obsèques S il s agit d un organisme de pompes funèbres ayant organisé les obsèques : la facture des prestations réalisées, un K Bis et un relevé d identité postale ou bancaire. S il s agit de la personne physique ayant réglé les obsèques : la facture originale acquittée au nom de la personne physique et une copie de la pièce d identité En cas de Garantie Capital Orphelin Les demandes de prestations comportant les éléments nécessaires à la détermination de la garantie doivent être adressées à l Assureur ou son délégataire accompagnées des pièces suivantes : En cas de décès un extrait d acte de décès ou bulletin de décès, un certificat médical attestant du décès, indiquant si le décès est dû ou non à une cause naturelle, ou à un risque exclu par le contrat Dans tous les cas et selon la qualité du ou des bénéficiaires, les pièces suivantes doivent également accompagner la demande du bénéficiaire : Conjoint : un extrait d acte de naissance ou de mariage avec les mentions marginales, ou une photocopie du livret de famille, tenu à jour, certifiée conforme par le conjoint, ainsi qu une attestation sur l honneur du conjoint indiquant qu il n est ni séparé de corps, ni divorcé ; Concubin : une attestation de concubinage établie sur l honneur avec au moins deux témoins majeurs et une facture au nom des 2 concubins datant de moins de trois mois ; Partenaire lié par un PACS : une attestation du pacte civil de solidarité établie par le tribunal d instance, ainsi qu une attestation sur l honneur du partenaire indiquant qu il n est pas séparé au jour du décès ; Enfants : un extrait d acte de naissance ou un acte de notoriété ; Bénéficiaire nommément désigné : un extrait d acte de naissance ou une photocopie de la carte d identité certifiée conforme par le demandeur ou l Assureur ; Héritiers : un acte de notoriété. 8 9

6 En cas de survenance de la perte totale et irréversible d autonomie Un certificat médical délivré par le médecin traitant attestant que l invalidité dont est atteint le conjoint, le partenaire lié par un PACS ou le concubin le place définitivement dans l impossibilité de se livrer à toute occupation et à toute activité pouvant lui procurer gain ou profit et le met dans l obligation de recourir à l assistance totale et constante d une tierce personne pour accomplir les quatre actes ordinaires de la vie (se laver, s habiller, se nourrir, se déplacer) ; ce certificat doit préciser le point de départ de la Perte Totale et Irréversible d Autonomie ainsi que la nature de nature de la maladie ou de l accident qui en est la cause ; une copie de la décision de l organisme social du conjoint, du concubin et du partenaire lié par un PACS faisant état de la nécessité de recourir à l assistance d une tierce personne ; un justificatif Incapacité/Invalidité (JII imprimé fourni par l Assureur), complété et signé par le conjoint, le partenaire lié par un PACS ou le concubin et son médecin traitant ; Si le conjoint, le partenaire lié par un PACS ou le concubin dépend du régime général de Sécurité sociale, il doit joindre une copie de la notification d attribution d une pension d invalidité 3 e catégorie ; ce document est nécessaire à l étude du dossier, mais n engage pas l Assureur sur l appréciation de la réalisation du sinistre. Outre les pièces évoquées ci-dessus, la demande de prestation doit être complétée des pièces suivantes lorsque la PTIA est liée à un accident : toute preuve de la relation directe de cause à effet entre l accident et la Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA) du conjoint, du partenaire lié par un PACS ou du concubin, toute preuve de la nature de l accident, notamment rapport de gendarmerie ou de police ou coupures de presse. En tout état de cause, l Assureur se réserve le droit de demander toutes pièces complémentaires nécessaires pour apprécier la réalisation de la Perte Totale et Irréversible d Autonomie. Dans tous les cas, les pièces suivantes doivent également accompagner la demande du bénéficiaire : un extrait d acte de naissance ou un acte de notoriété, une copie de l avis d imposition du conjoint, du partenaire ou du concubin et des bénéficiaires au titre de l exercice précédant l événement, s il est âgé d au moins 21 ans et de moins de 26 ans, un certificat de scolarité de l année en cours ou une attestation de stage professionnel ou une copie du contrat d apprentissage, pour les enfants infirmes, une copie de la carte d invalide civil. Article 22. Forclusion Les demandes de prestations doivent être adressées au Souscripteur au plus tard dans un délai de six (6) mois à compter de la date de survenance de la Perte Totale et Irréversible d Autonomie. Article 23. Contrôle médical et procédure de conciliation À la réception de la demande, l Assureur fait procéder à l examen de l assuré par les soins d un médecin désigné et rémunéré par lui. À la vue des conclusions du rapport auquel donne lieu son expertise médicale, l Assureur statue sur l acceptation ou le rejet de la demande et notifie sa décision à l intéressé par l intermédiaire du Souscripteur. Si l assuré se refuse à un contrôle médical ou s il ne peut être joint par défaut de notification de changement d adresse, la garantie Perte Totale et Irréversible d Autonomie est suspendue 10 jours après l envoi d une mise en demeure par lettre recommandée avec avis de réception, adressée par l Assureur, au dernier domicile connu de l assuré et dont une copie est transmise au Souscripteur. À défaut de présentation des pièces mentionnées cidessus dans le délai de 180 jours suivant la survenance de la Perte Totale et Irréversible d Autonomie, la date de survenance retenue par l Assureur sera au plus tôt celle de la réception des pièces décrites ci-dessus par l Assureur. En cas de Perte Totale et Irréversible d Autonomie, tout refus de prise en charge par l Assureur suite à un contrôle médical peut faire l objet, à la demande de l assuré, d une procédure de conciliation dans les douze mois qui suivent la date de notification à l assuré du refus de prise en charge du sinistre. La demande formulée par écrit, doit indiquer que l assuré sollicite la mise en place de cette procédure de conciliation et doit être accompagnée d un certificat du Médecin qu il désigne pour le représenter. Ce certificat médical doit détailler l état de santé de l assuré au jour du dernier contrôle médical effectué par l Assureur et indiquer son évolution depuis cette date. La demande doit en outre mentionner que l assuré accepte les règles de la procédure de conciliation indiquées ci-après. Cette lettre, destinée à l Assureur, doit être transmise au Souscripteur dans les meilleurs délais pour permettre la mise en place de cette procédure. Le Souscripteur envoie les documents à l Assureur dès que possible pour étude. Le Médecin que l assuré a désigné et le Médecin Conseil de l Assureur recherchent une position commune relative à son état de santé. L accord éventuel des parties est formalisé par la signature d un procès-verbal d accord. Si cet accord n est pas obtenu, l Assureur invite alors son Médecin Conseil et le Médecin de l assuré à désigner un Médecin tiers expert. À défaut d entente sur la désignation du Médecin tiers, la procédure de conciliation prend fin. Les conclusions de ce Médecin tiers expert s imposent aux parties, dans le cadre de la procédure de conciliation. Quelle que soit l issue de cette conciliation, chaque partie conserve à sa charge les frais et honoraires de son Médecin. En cas de désignation d un Médecin tiers expert, l assuré fait l avance des frais et honoraires du Médecin tiers expert, lesquels restent à la charge de la partie perdante. En tout état de cause, l assuré conserve, ainsi que l Assureur, la faculté d exercer une action en justice. Article 24. Règlement des prestations Les prestations sont réglées par l Assureur à Unéo, à charge pour elle de les reverser aux bénéficiaires En cas de décès Le capital décès est versé sur un compte ouvert au nom du ou des bénéficiaires En cas de PTIA Le capital est versé à l assuré lui-même ou à son représentant légal En matière de frais d obsèques Le capital est versé soit à l organisme de Pompes funèbres ayant organisé les obsèques, soit à la personne physique ayant réglé les obsèques En cas de capital orphelin Le capital orphelin est versé sur un compte ouvert au nom du ou des bénéficiaires. IV. Cotisations Article 25. Montant des cotisations annuelles L assurance est consentie moyennant le paiement, par assuré, d une cotisation annuelle, fractionnée en mois, déterminée comme suit : Adhérents âgés de moins de 65 ans 2,08 (24,96 /an) Adhérents âgés de 65 ans et plus 2,03 (24,36 /an) Enfants de 12 ans au moins jusqu à 30 ans gratuit La cotisation due est appelée et collectée par Unéo au nom et pour le compte de CNP Assurances. Selon le type de population et le mode de règlement (précompte, virement ou TIP), la cotisation est versée au plus tard le 20 de la date d échéance (mensuelle, trimestrielle, semestrielle) contractuellement prévue. Le membre participant est débiteur tant de sa propre cotisation que de celle des ayants droit inscrits au titre de son adhésion. Article 26. Défaut de paiement des cotisations À défaut de paiement par l assuré d une cotisation annuelle ou d une fraction de cotisation annuelle dans le délai prévu, le Souscripteur adresse dans les 10 jours de l échéance de la prime, une lettre recommandée avec avis de réception constituant la mise en demeure prévue à l article L du Code des assurances, par lequel il informe qu à l expiration d un délai de 40 jours à compter de l envoi de cette lettre, le défaut de paiement par lui d une cotisation, ainsi que des cotisations éventuellement venues à échéance au cours dudit délai, entraîne son exclusion du contrat. IMP JAN

7 CNP Assurances, SA à Conseil d'administration au capital social de ,00 euros entièrement libéré - RCS Paris B Agissant tant pour son compte que celui de CNP IAM, SA à conseil d'administration au capital social de ,00 euros entièrement libéré RCS Paris B Entreprises régies par le code des assurances - Siège social 4, Place Raoul Dautry Paris Cedex 15 - Téléphone