L AUDIT DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES SUR LE TRI DES DECHETS AU CENTRE DE READAPTATION DE MULHOUSE ET LA DYNAMIQUE D AMÉLIORATION

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1 L AUDIT DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES SUR LE TRI DES DECHETS AU CENTRE DE READAPTATION DE MULHOUSE ET LA DYNAMIQUE D AMÉLIORATION Martine HELL - Jean-Claude SCHREPFER 2ème rencontre RMS Strasbourg mai

2 Plan 1/ Présentation du CRM 2/ Présentation des démarches Qualité 3/ Organisation du circuit des déchets 4/ Présentation de l audit des pratiques dans le cadre de l EPP 5/ Résultats 6/ Dynamique d amélioration 7/ Indicateurs 2

3 Plan 1/ Présentation du CRM 2/ Présentation des démarches Qualité 3/ Organisation du circuit des déchets 4/ Présentation de l audit des pratiques dans le cadre de l EPP 5/ Résultats 6/ Dynamique d amélioration 7/ Indicateurs 3

4 Présentation générale du CRM Service Réadaptation Fonctionnelle Service Orientation et Formation Professionnelle Hospitalisation complète 75 lits et place Hospitalisation de jour 52 lits et places Relais HANDIDOM 42 places en soins + 5 places Équipe Mobile Activités Sportives Adaptées Loisirs Kinésithérapie Ergothérapie Orthophonie Diététique Centre de Pré-Orientation (CPO) 20 places UEROS 20 places Centre de Rééducation Professionnelle (CRP) 376 places Centre de Ressources Conseillers Insertion-Emploi Psychologues Assistantes sociales Médecins Infirmières Structures Supports Service Technique & Hôtelier, Ressources Humaines, Gestion, Informatique, Qualité 4

5 Des métiers variés Formateurs techniques Formateurs d orientation Médecins SSR Infirmières Assistantes sociales Psychiatre Neuropsychologue Psychologues cliniciens Formateurs de domaines généraux Psychologues du travail Conseillers insertion Ergonomes Documentaliste Secrétaires Administration des stagiaires Orthophonistes Kinésithérapeutes Ergothérapeutes Professeurs en éducation physique adaptée Coordinateur Loisirs Diététicienne 5

6 la Réadaptation Fonctionnelle : quelques chiffres 127lits 75 lits en hospitalisati on complète Pathologies neurologiques (médullaires et cérébrales) et de l appareil locomoteur 52 lits d hospitalisatio n de jour Pathologies neurologiques (médullaires et cérébrales), de l appareil locomoteur (filière SOS main) et cardiaques Effectifs : 119,5 équivalents temps plein 6

7 Plan 1/ Présentation du CRM 2/ Présentation des démarches Qualité 3/ Organisation du circuit des déchets 4/ Présentation de l audit des pratiques dans le cadre de l EPP 5/ Résultats 6/ Dynamique d amélioration 7/ Indicateurs 7

8 Les démarches qualité des Secteur Médico-social OFP (Orientation et Formation Professionnelle) 1) Volontaire ISO 9001 version 2008 Certification AFNOR normes CRP/CPO Évaluation externe Tous les ans Loi ) Obligatoire Evaluation interne + externe Tous les 5 ans différents secteurs En attente des décrets d application Stagiaire U.E.R.O.S Label EQUASS Tous les 3ans Label européen Volontaire Services communs Direction, RH, Comptabilité, Qualité, Informatique, Service Technique & Hôtelier, Achats Secteur Sanitaire RF (Réadaptation Fonctionnelle) Obligatoire Certification V2010 Evaluation interne + externe Tous les 4 ans (Mai 2010) Obligatoire Référentiel UNASSI Evaluation interne + externe Loi du RELAIS HANDIDOM Plan de Maîtrise Sanitaire H.A.C.C.P. Obligatoire 8 Sécurité alimentaire

9 Les démarches qualité des Secteur Médico-social OFP (Orientation et Formation Professionnelle) 1) Volontaire ISO 9001 version 2008 Certification AFNOR normes CRP/CPO Évaluation externe Tous les ans Loi ) Obligatoire Evaluation interne + externe Tous les 5 ans différents secteurs En attente des décrets d application Stagiaire U.E.R.O.S EQUASS Tous les 3ans Label européen Volontaire Services communs Direction, RH, Comptabilité, Qualité, Informatique, Service Technique & Hôtelier, Achats Secteur Sanitaire RF (Réadaptation Fonctionnelle) Obligatoire Certification V.2010 Evaluation interne + externe Tous les 4 ans (Mai 2010) Obligatoire Référentiel UNASSI Evaluation interne + externe Loi du RELAIS HANDIDOM Plan de Maîtrise Sanitaire H.A.C.C.P. Obligatoire 9 Sécurité alimentaire

10 Cartographie des risques Risques au Centre de Réadaptation de Mulhouse Risques liés à la prise en charge du patient Risques liés à l environnement, aux produits et dispositifs de santé Vie hospitalière Risques liés à la formation professionnelle Droits et place Des patients Gestion des médicaments Processus communs Risque concernant les personnes Gestion des données du patients Parcours du patient Gestion des dispositifs médicaux Gestion des fluides médicaux Énergie Incendie Gestion des déchets Travaux Risques professionnels (document unique) Risque social Pec secteurs de soins et plateau technique Gestion du risque infectieux Examens externalisés Système d information Gestion documentaire Risques naturels Gestion de l eau Risque Alimentaire Transport Continuité des soins Malveillance Lingerie Locaux Autres 10

11 Plan 1/ Présentation du CRM 2/ Présentation des démarches Qualité 3/ Organisation du circuit des déchets 4/ Présentation de l audit des pratiques dans le cadre de l EPP 5/ Résultats 6/ Dynamique d amélioration 7/ Indicateurs 11

12 Organisation du circuit des déchets Déchet Prestataire enlèvement Volume 2008 Volume 2009 DAOM Vidor 1 à 2/mois 115 t 95 t DASRI EDC 2/sem. 296 C 330 C VALORISABLES *Papier, carton, verres, plastique, cartouche encre, D. verts, Papivore 2/sem. *Huiles Ecogras À la demande 12

13 Organisation du circuit des déchets Convention avec des prestataires Du personnel spécifique affecté Des équipements pour faciliter le tri des déchets 13

14 Des outils d information Guide sur le tri des déchets validé en 2003, revu en 2009 Plaquette d information pour les services Plaquette d information pour les patients 14

15 Extrait du guide du circuit des déchets 2009 (version C) CLASSIFICATION DES DECHETS TYPE DE DECHET EMBALLAGE - TRI SELECTIF OBSERVATIONS Agrafes médicales (ou de suture) Récupérateur objet tranchant - Sac jaune Aiguilles, aiguilles de suture Récupérateur objet tranchant - Sac jaune Alèse de patient en isolement Sac jaune septique Alèse Sac noir Ampoule: médicament Récupérateur objet tranchant - Sac jaune Autopiqueurs : stylos Récupérateur objet tranchant Sac jaune Bain détergent-désinfectant Evacuation réseau d'h2o Barquettes alimentaires Sac noir Batteries Récupération électricien Elimination déchetterie Blister de médicaments ou sachets Sac noir A débarrasser des plateaux repas Boîtes de recueil de piquantcoupant Sac jaune Veillez à la bonne fermeture du dispositif Boîtes métalliques : conserves, boisson, briques de lait, jus de fruits En cuisine, stockage local réfrigéré. Dans les autres services : déchet ménager. Sac noir 15

16 Plaquette d information des patients 16

17 LES BONS GESTES POUR TRIER! CONTENANTS NATURES DES DECHETS CONSEILS SPECIFIQUES CONSEILS GENERAUX Déchets d activités de soins à risque infectieux (DASRI) Collecteur d aiguilles et objets coupants/tranchants Vider les poches à urine vidangeables Déposer uniquement les couches infectées de patient. Mettre un double emballage si risque de contagion Ne pas remplir au-delà de la limite maximale. Le collecteur rempli est à jeter dans les DASRI. Utiliser les encoches pour désadapter les aiguilles des seringues Identifier les sacs (date, service) Respecter la limite de remplissage Plaquette d information Déchets assimilés aux ordures ménagères Papiers, petits cartons légers, revues Egoutter les déchets alimentaires Déposer toute couche non infectée Détruire le papier confidentiel au préalable Avant de jeter, réutiliser le verso comme brouillon Enlever les reliures au préalable Bien fermer le sac Trier les sacs par couleur dans les conteneurs Vider au préalable à l usage des Plastique professionnels Cartons usagés Verres ménager et médical Piles / Cartouches Déplier les cartons complètement et les descendre au local poubelle Enlever les bouchons, capsules C R M Vider les bouteilles 1 6 Ne pas mettre de porcelaine, ni de cristal, ni d ampoules 9-0 Collecteur piles : à l accueil 7 Collecteur de cartouches d encres usagées : au moment / de la distribution des fournitures

18 Groupe circuit des déchets 1/3 Constitution : un groupe pluri-professionnels (Directrice des soins, coordonnateur qualité et gestion des risques, responsable du service technique, responsable des agents de service et de la blanchisserie, Infirmière hygiéniste, Infirmier, employé chargé de l'évacuation des déchets) 2 réunions /an 18

19 Groupe circuit des déchets 2/3 Les missions : Analyser les résultats des audits internes et externes Définir les objectifs d'amélioration dans la gestion des déchets Transmettre les observations faites par les professionnels Faire remonter à la Direction les remarques des professionnels et des usagers Élaborer et suivre le plan d'actions. 19

20 Groupe circuit des déchets 3/3 Des objectifs intégrés dans le Programme qualité et gestion des risques : des objectifs d'amélioration définis, un suivi des points sensibles/ non-conformes au vu des risques identifiés à priori ou faisant suite à des audits internes ou des évènements indésirables. Des indicateurs déterminés pour chaque objectif 20

21 Objectifs 2010 du groupe circuit déchets 1/2 Deux priorités : Mettre en place des collecteurs d aiguilles plus adaptés Risques traités : Risques inhérents à la manipulation des déchets Prévention du risque de piqûre et de projection Améliorer le circuit des déchets entre les unités de soins et le local central de stockage des déchets Risques traités : Risques liés à la manutention Risques infectieux 21

22 Objectifs 2010 du groupe circuit déchets 2/2 Deux actions reconduites : La mise en œuvre d ateliers de formation professionnelles (APP) La réalisation d un audit sur le circuit des déchets 22

23 Plan 1/ Présentation du CRM 2/ Présentation des démarches Qualité 3/ Organisation du circuit des déchets 4/ Présentation de l audit des pratiques dans le cadre de l EPP 5/ Résultats 6/ Dynamique d amélioration 7/ Indicateurs 23

24 Concept de l'audit en hygiène hospitalière Examen méthodique et indépendant Permet d'évaluer la qualité d un processus de soins et l application des bonnes pratiques en hygiène hospitalière selon les objectifs prédéterminés par rapport à un référentiel. Participe à une démarche d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins 24

25 L audit interne / l évaluation en hygiène / l audit clinique ciblé Décideur / demandeur Réalise l audit et rend compte L auditeur Réalise des actions correctives / préventives L audité 25

26 Le processus général d un audit PLANIFICATION Planning d audit PREPARATION REALISATION FORMALISATION Prise de rendez-vous Plan d audit Notification Étude documentaire Réunion d ouverture Entretiens sur le terrain Réunion de clôture Rapport d audit SUIVI Suivi des actions et mesure de leur efficacité 26

27 Facteurs déclenchant d un audit L audit peut être déclenché après identification de certains facteurs : Prévention des risques (ex: plan blanc, plan canicule) Problèmes à répétition (ex. application de protocoles) Gravité d une situation (ex. application du Plan de Maîtrise Sanitaire) Changement d orientation économique (ex. changement de savons) Amélioration de la qualité des soins (ex. nettoyage chambre du patient, circuit du linge) Projet d établissement ou de service (ex. mise en place de la coordination des vigilances) / 27

28 Facteurs de réussite d un audit Implication Accord et soutien du directeur de l établissement Instrument majeur d'aide à la décision permettant de réduire l'incertitude des connaissances, à un moment donné. Il doit répondre à un besoin réel. Organisation Réflexion des différents acteurs motivés Préparation rigoureuse et stratégique Étapes préparatoires organisées, planifiées, gérées et financées. Communication Entre tous les acteurs (décideurs, demandeurs, auditeurs et audités) Qualités relationnelles et professionnelles des auditeurs Document écrit : méthodologie rigoureuse de l audit 28

29 Objectifs de l audit du circuit des déchets principaux Mesurer l observance de l application de bonnes pratiques Promouvoir, améliorer, garantir la qualité des soins Prévenir et gérer les risques infectieux Participer à la lutte contre les infections nosocomiales secondaires Sensibiliser le personnel Valoriser l activité des professionnels de soins 29

30 Audit annuel des pratiques du circuit dans le cadre de l EPP Méthodologie Audit réalisé par observation et interview des professionnels Grille d audit (idem 2009) : 10 critères sur le respect des tris, respect du conditionnement Ajout de 5 critères sur le respect des normes des conditionnement, Respect de la norme NFX pour les sacs DASRI de l élimination des médicaments et de la propreté des locaux, l élimination des stimulateurs cardiaques en cas de décès 30

31 Champ d audit Les 3 unités d'hospitalisation complète (2 Chambres de patients par unité, office de soins, lieu de stockage) l'hôpital de jour le plateau technique (piscine, kiné, ergo) les ateliers de maintenance la pharmacie la lingerie, la cuisine les locaux centraux de déchets 31

32 Plan 1/ Présentation du CRM 2/ Présentation des démarches Qualité 3/ Organisation du circuit des déchets 4/ Présentation de l audit des pratiques dans le cadre de l EPP 5/ Résultats 6/ Dynamique d amélioration 7/ Indicateurs 32

33 Résultats des 2 tours TOURS % OUI (par rapport au total OUI + NON) Critères : intitulés courts OUI 1er Tour OUI 2ème Tour 0% 25% 50% 75% 100% LIMITE DE REMPLISSAGE DES SACS MENAGERS RESPECTEE 4/5 IDENTIFICATION CONTENEUR DASRI FERMETURE COLLECTEUR AIGUILLES INVIOLABLE LIMITE DE REMPLISSAGE COLLECTEUR RESPECTEE 2/3 TRI DAOM RESPECTE TRI DASRI RESPECTE TRI PAPIER CARTON RESPECTE TRI VERRE RESPECTE TRI PLASTIQUE RESPECTE TRI PILES RESPECTE 33

34 Résultats des 2 tours TOURS % OUI (par rapport au total OUI + NON) Critères : intitulés courts OUI 1er Tour OUI 2ème Tour 0% 25% 50% 75% 100% LIMITE DE REMPLISSAGE DES SACS MENAGERS RESPECTEE 4/5 IDENTIFICATION CONTENEUR DASRI FERMETURE COLLECTEUR AIGUILLES INVIOLABLE LIMITE DE REMPLISSAGE COLLECTEUR RESPECTEE 2/3 TRI DAOM RESPECTE TRI DASRI RESPECTE TRI PAPIER CARTON RESPECTE TRI VERRE RESPECTE TRI PLASTIQUE RESPECTE TRI PILES RESPECTE 34

35 Résultats des critères complémentaires 4 critères conformes (norme, nettoyage des locaux, élimination des médicaments périmés) 1 point sensible concernant la connaissance d élimination des stimulateurs cardiaques 35

36 Restitution des résultats de l audit À l'équipe d'encadrement Au groupe déchets Aux experts visiteurs dans le cadre de l EPP Au CLIN, à la cellule qualité et gestion des risques 36

37 Plan 1/ Présentation du CRM 2/ Présentation des démarches Qualité 3/ Organisation du circuit des déchets 4/ Présentation de l audit des pratiques dans le cadre de l EPP 5/ Résultats 6/ Dynamique d amélioration 7/ Indicateurs 37

38 Extrait du plan d actions Constats de l'évaluation PROCESSUS MOYENS PERSONNES CONCERNÉE S DÉLAIS FAIT REMARQUES Le local déchets RF n est pas conforme Les conteneurs DASRI ne sont pas conformes à la norme (absence de logo DASRI et de couvercle jaune) Collecteurs de piquants trop remplis, non fermés et emplacements non sécurisés Circuit des déchets Circuit des déchets Circuit des déchets Réfléchir sur une réorganisation des locaux. Récupération possible du local plan blanc pour agrandir le local déchets. Eude en cours Prendre contact avec le prestataire pour faire respecter les normes en vigueur Prendre contact avec le fournisseur des supports pour les collecteurs d'aiguille. Donner une information aux équipes JCT sept % JCT déc % FR + FK déc % Réfection du plafond qui est lavable. Remplacement des luminaires. Aménagement de l'ancien local plan blanc pour les déchets divers. Travaux réalisés en juillet Reste l'identification à améliorer et digicode à rajouter. les bacs actuels sont conformes. A contrôler. Nouveaux supports installés sur les chariots de soins en novembre

39 Une dynamique d amélioration Comment? La formation des professionnels à travers des Ateliers de Pratiques Professionnelles : 2004, 2008, 2009, 2010 L achat de poubelles, d équipement trieurs, de containeurs adaptés pour l organisation des tris sélectifs pour les professionnels et à disposition de usagers L organisation de collectes modulables en fonction des flux 39

40 Plan 1/ Présentation du CRM 2/ Présentation des démarches Qualité 3/ Organisation du circuit des déchets 4/ Présentation de l audit des pratiques dans le cadre de l EPP 5/ Résultats 6/ Dynamique d amélioration 7/ Indicateurs 40

41 Les indicateurs Quantité de conteneurs DASRI 2008 : 296 / 2009 : 330 (nbre de conteneurs) Quantité de déchets ménagers (DAOM) 2008 : 115 tonnes / 2009 : 90 tonnes Ratio entre le nombre de journées d isolement septique / volume de D.A.S.R.I : 2526 / 285 = 8, : 2995 / 330 = 9,0 Nombre d AES : 4 en 2008 et 5 en 2009 Nombre d événement indésirable lié aux circuits des déchets : 0/163 en 2008 et 2/119 en

42 CONCLUSION Une dynamique bien lancée Mais des dérapages possibles (erreur de tri, défaut ) La nécessité de stimuler, d encourager de manière régulière, de valoriser Finaliser certains tris Faire le lien entre le tri des déchets et le développement durable 42