Comprendre la greffe de cellules souches

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1 Comprendre la greffe de cellules souches International Myeloma Foundation Riverside Drive, Suite 206 North Hollywood, CA USA Telephone: CURE (2873) (USA & Canada) Fax: /09

2 Table des matières Introduction 5 Qu est-ce que le myélome multiple? 5 Les stades du myélome multiple 6 Explications en ce qui a trait à l utilisation de la chimiothérapie à fortes doses combinée à la greffe de cellules souches sanguines 8 Types de greffes de cellules souches 10 Le rôle de la greffe de cellules souches dans le cadre du traitement du myélome 11 Quels sont les avantages de la chimiothérapie à fortes doses combinée à la greffe de cellules souches sanguines? 13 Étapes importantes à franchir avant de considérer une greffe de cellules souches comme option de traitement 16 Prélèvement des cellules souches 18 Chimiothérapie à fortes doses 23 Prévention des infections 26 Prise de greffe et convalescence 27 Suis-je un bon candidat pour une autogreffe? 28 Greffes et essais cliniques 30 Problèmes d ordre psychosocial 32 Questions et réponses au sujet de la greffe de cellules souches 33 Questions pour le médecin 40 Au sujet de l IMF 43 Glossaire 46 * À noter que la forme du masculin est utilisée simplement pour alléger le texte. Bibliographie , International Myeloma Foundation, North Hollywood, Californie

3 Introduction Ce livret comprend des détails importants au sujet de la greffe de cellules souches sanguines. Voici une liste de certaines des questions abordées : Qu est-ce que les cellules souches sanguines? Pourquoi recueille-t-on et utilise-t-on les cellules souches sanguines pour les greffes? Quels sont les avantages et les risques associés à une chimiothérapie à fortes doses combinée à la greffe de cellules souches sanguines dans le cadre du traitement du myélome? Comment se compare le rôle de la chimiothérapie à fortes doses par rapport aux thérapies novatrices? Peuvent-elles être utilisées de façon combinée? Ce livret a pour but de fournir des renseignements généraux seulement. Il ne vise pas à remplacer les conseils de votre médecin, du personnel infirmier ou d autres professionnels de la santé. Votre équipe de soins de santé peut répondre aux questions spécifiques liées à votre plan personnel de traitement. Tous les mots en caractère gras se retrouvent dans le glossaire à la fin de la brochure. Qu est-ce que le myélome multiple? Le myélome multiple (aussi appelé myélome) est un cancer des plasmocytes qui produisent des immunoglobulines et qu on retrouve dans la mœlle osseuse. Il s agit d un cancer qui touche le système immunitaire. Les plasmocytes malins, ou cellules myélomateuses, pénètrent 4 5

4 rarement dans la circulation sanguine. Les cellules myélomateuses s accumulent dans la moelle osseuse et provoquent ce qui suit : Une perturbation de la fonction normale de la moelle osseuse, ce qui entraîne fréquemment une anémie (un manque de globules rouges dans la circulation sanguine), bien qu une diminution de la numération des leucocytes et des plaquettes puisse également survenir Des lésions aux os avoisinants l accumulation de cellules myélomateuses La libération d une protéine anormale, la protéine monoclonale (protéine M), dans la circulation sanguine et/ou dans l urine La suppression de la fonction immunitaire normale, observée par une réduction des taux d immunoglobulines normales et une augmentation de la susceptibilité aux infections Les cellules myélomateuses peuvent également se développer sous la forme de tumeurs localisées ou plasmocytomes. Les plasmocytomes peuvent être simples ou multiples et médullaires (confinés à l intérieur de la moelle osseuse et de l os) ou extramédullaires (à l extérieur de l os). Lorsqu on constate la présence d une quantité importante de plasmocytomes à l intérieur ou à l extérieur de l os, cette affection est également appelée myélome multiple. Les stades du myélome multiple Face à un diagnostic de myélome multiple, le médecin (généralement un hématologue/oncologue) doit déterminer le stade de la maladie. La stadification de la maladie permet de déterminer quelles parties du corps sont touchées et dans quelle proportion. Ainsi, le médecin peut décider quelles options de traitements sont appropriées. Stade I (faible masse tumorale) : Stade précoce de la maladie. La structure osseuse semble normale ou quasi-normale sur les images radiologiques; la concentration de globules rouges et de calcium dans le sang se situe dans la normale ou près de la normale; la concentration en protéine M est très faible. Stade II (masse tumorale moyenne) : Stade intermédiaire entre les stades I et III. Stage III (masse tumorale élevée) : Stade plus avancé de la maladie. Présence de l un ou plusieurs des symptômes suivants : Anémie Forte concentration de calcium dans le sang Plus de 3 régions de lésions lytiques osseuses (trous dans les os) Concentration élevée de protéine M dans le sang ou l urine Un nouveau système de facteur pronostique appelé Système international de stadification a été mis en place. Il est établi en fonction des taux de deux protéines sanguines : la bêta-2 microglobuline (β2m) et l albumine; la concentration de ces protéines permet de prédire le résultat global du traitement du myélome. Stade I (meilleur résultat) Albumine sérique 3,5 g/dl Bêta-2 microglobuline sérique < 3,5 mg/l 6 7

5 Stade II Albumine et Bêta-2 microglobuline sériques < 3,5 ou Bêta-2 microglobuline sérique entre 3,5 et 5,5 mg/l abstraction faite de l albumine sérique Stade III Bêta-2 microglobuline sérique > 5,5mg/L Le myélome multiple est un cancer potentiellement grave mais pour lequel il existe un traitement. Bon nombre de patients vivent une succession d épisodes de réponses, rechutes et rémissions. Les nouveaux traitements peuvent prolonger la durée moyenne de survie des patients. Les patients atteints de myélome vivent maintenant plus longtemps et ont une meilleure qualité de vie. Explications en ce qui a trait à l utilisation de la chimiothérapie à fortes doses combinée à la greffe de cellules souches sanguines Les cellules myélomateuses et les cellules souches sanguines normales partagent le même micro-environnement de la moelle osseuse. Au fur et à mesure que les cellules myélomateuses se reproduisent dans la moelle osseuse, elles remplacent les cellules souches sanguines normales responsables de la production de globules rouges et blancs normaux ainsi que des plaquettes. Ainsi, tout médicament qui pénètre le micro-environnement de la moelle osseuse peut donc endommager les cellules myélomateuses et les cellules souches normales. Le melphalan à fortes doses peut gravement endommager les cellules souches saines. Le melphalan à fortes doses est un traitement très efficace contre le myélome, mais il peut également endommager, de façon permanente, les cellules souches saines. De fortes doses de melphalan peuvent être notamment utiles dans l éradication des cellules myélomateuses que l on retrouve dans la moelle osseuse. Pour contrer la possibilité d endommager et de détruire des cellules souches saines de la moelle osseuse, des techniques de prélèvement et de conservation des cellules souches saines avant l administration du melphalan ont été développées. Les cellules souches peuvent être prélevées (récoltées) et perfusées après le traitement pour remplacer celles endommagées lors du traitement. Les cellules souches saines sont prélevées ou «récoltées» chez le patient ou le donneur avant l administration du melphalan. Les cellules souches saines récoltées sont perfusées dans la circulation sanguine grâce à un processus similaire à une transfusion sanguine. Grâce 8 9

6 à un processus d ensemencement, les cellules souches passent de la circulation sanguine à la moelle osseuse où elles se divisent et se reproduisent pour régénérer la moelle osseuse. Environ 36 à 48 heures après l administration du melphalan, les concentrations sanguines et tissulaires de melphalan sont très faibles et ne nuisent pas à la croissance de nouvelles cellules souches. Le processus de prélèvement et de perfusion au moment opportun est appelé «greffe de cellules souches». Types de greffes de cellules souches Autogreffe de cellules souches. Des cellules souches sont prélevées chez un patient atteint de myélome suivant le traitement initial et perfusées à la suite d un traitement de melphalan à fortes doses. Il s agit du type de greffe de cellules souches le plus courant. L intervention peut être réalisée une fois (autogreffe simple) ou deux (double autogreffe ou greffe en tandem). Isogreffe de cellules souches. Les cellules souches sont prélevées d un jumeau monozygote (identique). Dans le cas présent, les cellules souches du jumeau monozygote sont per- fusées à la suite du traitement à fortes doses, que ce soit le melphalan ou tout autre agent. Allogreffe de cellules souches. Les cellules souches sont prélevées d un membre de la famille qui n est pas un jumeau monozygote (identique), mais qui est un donneur compatible par typage tissulaire (HLA). Encore une fois, les cellules souches sont perfusées à la suite du traitement à fortes doses. La «mini» greffe ou l allogreffe non myéloablative de cellules souches est une procédure plus récente et plus sécuritaire que l allogreffe conventionnelle de cellules souches. On a recours à une chimiothérapie à intensité réduite combinée à une allogreffe de cellules souches. Greffe de cellules souches avec donneur compatible, mais non apparenté. Les cellules souches sont prélevées auprès d un donneur qui ne fait pas partie de la famille. Dans le cas présent, les cellules souches ont rarement un typage tissulaire (HLA) à 100%. D où l usage fréquent du terme «non compatibilité» dans cette situation. Le rôle de la greffe de cellules souches dans le cadre du traitement du myélome À la suite du diagnostic, plusieurs options sont disponibles comme traitement initial ou de première intention. Les traitements de première intention les plus couramment utilisés sont : Thalidomide et dexaméthasone Dexaméthasone seulement 10 11

7 Différentes combinaisons de dexaméthasone intégrant une anthracycline (p. ex., Adriamycin ou Doxil comme partie intégrante de VAD ou VDD), VELCADE, ou plus récemment, des combinaisons de Revlimid. Le Cytoxan peut également être utilisé dans le cadre du traitement initial. De plus amples détails au sujet de ces traitements sont abordés dans d autres publications de l IMF (International Myeloma Foundation). Généralement, la greffe de cellules souches est une option potentielle pour tous les patients atteints du myélome lorsque le traitement de première intention est complété. Toutefois, puisque la greffe est une approche intensive, il est possible que les patients âgés de 65 ans et plus et/ou ceux atteints d autres troubles médicaux ne puissent tolérer l intervention et/ou subissent de graves complications. Si la greffe de cellules souches est envisagée comme option potentielle, il est important d éviter l usage du melphalan par voie orale avant le prélèvement des cellules souches, puisque cela peut endommager les cellules souches saines de la moelle osseuse. Ainsi, la stratégie la plus souvent recommandée consiste à éviter de prime abord l usage du melphalan et à n éliminer aucune option de traitement. Toutefois, si la greffe de cellules souches s avère impossible ou n est pas souhaitée, peu importe la raison, les comprimés de melphalan utilisés dans le cadre du traitement initial peuvent s avérer un traitement simple et très efficace. Les cellules souches sont prélevées et la greffe est réalisée à la suite du traitement initial ou de première intention. Ceci signifie que le traitement est utilisé pour obtenir une réponse et au moins un certain niveau de rémission avant de procéder au traitement avec de fortes doses de melphalan et à la récupération de cellules souches sanguines. Détails importants : Traitement initial d une durée 3 à 6 mois avec des médicaments qui n endommagent pas les cellules souches saines. Théoriquement, une réponse se confirme par une baisse de >50% de la protéine liée au myélome et/ou autres indicateurs de myélome actif avant le prélèvement des cellules souches sanguines saines. Toutefois, un taux de réponse inférieur peut suffire pour réaliser un prélèvement sécuritaire et efficace de cellules souches. Quels sont les avantages de la chimiothérapie à fortes doses combinée à la greffe de cellules souches sanguines? L augmentation du taux de réponse obtenu dans le cadre du traitement de première intention est un avantage important associé au traitement à fortes doses combiné à une greffe de cellules souches. Dans plus de la moitié des cas, on observe qu une réponse partielle devient une TBRP (très bonne réponse partielle, accompagnée d une baisse de 90 % de la protéine liée au myélome) ou une RC (réponse complète, accompagnée d une disparition de la concentration mesurable de la protéine liée au myélome)

8 Bienfait amélioré chez les patients qui ont déjà obtenu une TBRP ou une RC. Compte tenu de l augmentation du nombre de TBRP ou de RC grâce aux nouveaux traitements de première intention, les avantages des traitements à fortes doses dans ce contexte font l objet d un examen minutieux. Selon les statistiques, la chimiothérapie à fortes doses s est avérée bénéfique à la suite d une chimiothérapie d induction traditionnelle, comme par exemple, une chimiothérapie de type VAD. Toutefois, les nouvelles combinaisons de médicaments peuvent mener à d importants niveaux de TBRP et de RC. Les bienfaits additionnels associés au traitement à fortes doses pour un patient qui a déjà obtenu une TBRP ou une RC est en investigation. Une meilleure réponse sans la nécessité d un traitement d entretien. Un avantage particulier des traitements à fortes doses est qu une meilleure réponse peut survenir dans les semaines qui suivent l intervention. Si une RC ou une TBRP est obtenue, ces patients peuvent être suivis sans devoir avoir recours à un traitement d entretien contre le myélome. Les patients sous traitement à fortes doses sont souvent en rémission plus longtemps et donc profitent de périodes plus longues avant qu un nouveau traitement soit requis. Ainsi, il est possible d éviter le potentiel de toxicité continue, les inconvénients et les coûts liés au traitement d entretien. Toutefois, selon les détails particuliers, y compris l analyse chromosomique, le traitement d entretien et/ou autre traitement peuvent être recommandés après la greffe. Le bienfait potentiel d une double greffe ou greffe en tandem. Si une RC ou TBRP n est pas atteinte avec une autogreffe simple, une seconde autogreffe ou une autre greffe, comme la «mini-allogreffe» voir ci-dessus, peut être effectuée. Poursuivre les efforts pour atteindre une TBRP avec une seconde greffe ne semble pas conférer un avantage aux patients. L importance d obtenir une RC ou une TBRP. Il est généralement admis que les patients qui obtiennent une meilleure réponse telle une RC ou une TBRP obtiennent de meilleurs résultats (en comparaison, par exemple, à une réponse partielle [RP]). Toutefois, d autres études s imposent. Obtenir une réponse durable à un niveau particulier, que ce soit une simple RP (=50% d amélioration), TBRP (=90%) ou RC (100%), est plus important que le niveau de réponse en soi. Une réponse qui dure au moins deux ans est particulièrement plus avantageuse. Le bienfait relatif à la maladie qui reste stable au niveau de la RP, TBRP ou RC fait l objet d une étude

9 Étapes importantes avant de considérer une greffe de cellules souches comme option de traitement PREMIÈRE ÉTAPE Confirmer le diagnostic de myélome actif qui nécessite un traitement anti-myélome. S il y a le moindre doute quant au diagnostic et à l approche en matière de traitement, il s agit du moment opportun pour demander une deuxième opinion avant d aller de l avant avec une stratégie de première intention. DEUXIÈME ÉTAPE Procéder au traitement initial ou au traitement de première intention afin de contrôler le myélome et obtenir une réponse initiale. Éviter le melphalan ou tout autre traitement qui peut affecter les chances de succès du prélèvement de cellules souches sanguines saines. La radiothérapie dirigée vers le bassin, par exemple, peut diminuer les réserves de cellules souches et doit être évitée si possible. TROISIÈME ÉTAPE Évaluer la réponse au traitement après chaque cycle de traitement (toutes les trois à quatre semaines généralement). Après trois à quatre cycles de traitement, une évaluation plus complète est recommandée, y compris une analyse de la moelle osseuse en plus de rayons X/scanners au besoin afin de déterminer le niveau de réponse. QUATRIÈME ÉTAPE Revoir les avantages et désavantages d une greffe de cellules souches avec le médecin (et/ou le prélèvement de cellules sans greffe immédiate). Si une réponse de 50% (RP : baisse de 50% de la concentration de protéine liée au myélome dans le sang et/ou l urine) est atteinte et que le patient accepte d aller de l avant, le prélèvement de cellules souches peut être planifié. S il n est pas prévu de procéder au prélèvement et/ou à une greffe, un plan de traitement d entretien ou de suivi est requis. Si la réponse correspond à <50%, une autre thérapie peut s avérer nécessaire avant de procéder à la greffe. Les «Questions et réponses» au sujet de la greffe de cellules souches ainsi que les «Questions à poser au médecin» au sujet de l intervention potentielle sont énumérées dans la brochure

10 Prélèvement des cellules souches Les cellules souches sont situées dans la moelle osseuse. Jusqu à il y a environ 20 ans, le patient ou le donneur devait être sous anesthésie générale et subir de 50 à 100 ponctions de la moelle osseuse sur la partie postérieure de l os iliaque afin de prélever suffisamment de moelle osseuse et de cellules souches pour une greffe éventuelle. Cette procédure était visiblement douloureuse, angoissante et incommodante. Il va sans dire que ce fut une percée majeure que de découvrir que les cellules souches pouvaient être prélevées de la circulation sanguine en administrant au patient ou donneur des injections de facteurs de croissance des cellules souches telles que Neupogen, Neulasta, ou Leukine pour déclencher la libération de cellules souches de la moelle osseuse dans la circulation sanguine. Améliorée au fil des années, cette procédure constitue aujourd hui la méthode standard. Il est rarement nécessaire d utiliser l ancienne méthode de prélèvement de moelle osseuse dans l os iliaque. Méthodes de prélèvement de cellules souches de la circulation sanguine (cellules souches du sang périphérique [CSSP]) Il existe deux méthodes de prélèvement de cellules souches : 1) facteurs de croissance seulement ou, 2) facteurs de croissance, combinés à une chimiothérapie. 1. Facteurs de croissance seuls. Les facteurs de croissance sont des médicaments qui stimulent la croissance et la libération des cellules souches dans la circulation sanguine. On retrouve des facteurs de croissance pour les globules rouges et les leucocytes. Ces médicaments sont administrés par voie souscutanée (sous la peau). Les facteurs de croissance sont souvent utilisés chez les patients qui reçoivent une chimiothérapie pour accélérer la remontée du nombre de globules rouges et de leucocytes. Les facteurs de croissance des leucocytes (Neupogen, Neulasta, Leukine) utilisés en fortes doses stimulent la libération de cellules souches de la moelle osseuse dans la circulation sanguine. Ce processus est surnommé «mobilisation». Les injections sont administrées quotidiennement durant une période minimale de trois jours. Les cellules souches sont habituellement prélevées la quatrième ou cinquième journée après le début des injections. Les prélèvements et les injections se poursuivent de façon quotidienne jusqu à l obtention d un nombre suffisant de cellules souches. 2. Facteurs de croissance combinés à une chimiothérapie. La chimiothérapie utilisée en combinaison avec des facteurs de croissance peut aussi être utilisée pour libérer des cellules souches de la moelle osseuse dans la circulation sanguine. Le médecin expliquera pourquoi, selon le cas, il peut être ou ne pas être approprié d avoir recours à une chimiothérapie en combinaison avec des facteurs de croissance. Le médecin expliquera quelle chimiothérapie sera administrée afin de mobiliser les cellules souches sanguines ainsi que ses bienfaits potentiels et effets secondaires. Suite à la chimiothérapie pour la mobilisation des cellules souches, un 18 19

11 facteur de croissance pour les leucocytes est administré quotidiennement par voie souscutanée pendant dix jours environ. Cette procédure est donc plus longue et plus intensive que celle associée à l usage de facteurs de croissance seulement. Le patient ou le soignant peut accepter de recevoir une formation afin de pouvoir administrer l injection de facteurs de croissance à domicile. Certains patients peuvent recevoir leurs injections à la clinique/ hôpital ou de l infirmière à domicile. Dès que le nombre de cellules souches dans la circulation sanguine est assez élevé, elles sont prélevées sur une période de deux à cinq jours, alors que le patient reçoit encore des injections de facteurs de croissance. Le prélèvement ou la récolte Dans le jargon médical, le prélèvement est surnommé l aphérèse ou leucaphérèse c està-dire l extraction des leucocytes de la circulation sanguine. L aphérèse est une intervention selon laquelle le sang du patient ou donneur circule à travers un appareil spécial qui divise (par force centrifuge) et extrait les cellules souches sanguines. Le patient ou donneur reçoit immédiatement le reste du sang. Il s agit d une procédure exceptionnellement simple et sans douleur comparativement au prélèvement direct de moelle osseuse. Aphérèse/Leucaphérèse : Avant de procéder à l aphérèse, un petit tube flexible en plastique appelé cathéter est inséré à travers la peau et dans une veine afin de pouvoir y prélever du sang. Le cathéter est habituellement inséré dans la poitrine sous la clavicule. L insertion du cathéter est normalement effectuée en tant qu intervention en consultation externe et seul un anesthésique local est requis. La région où le cathéter est inséré dans la peau peut être douloureuse pendant quelques jours; on peut atténuer la douleur avec des médicaments comme l acétaminophène. Le cathéter peut demeurer en place pendant plusieurs semaines car il est possible d y administrer la chimiothérapie une fois les cellules souches prélevées. Le même cathéter est parfois utilisé lors de la greffe. Durant cette procédure, le sang est prélevé par le cathéter et traité dans un appareil afin de retirer les cellules souches. Le reste du sang est réacheminé à travers le même cathéter (la lumière qui n est pas utilisée dans un cathéter à deux lumières) ou en utilisant un autre cathéter. On doit prévoir trois à quatre heures par jour pendant une à cinq journées pour l aphérèse. L aphérèse est habituellement effectuée en tant qu intervention en consultation externe. Les effets secondaires les plus courants éprouvés durant l aphérèse sont de légers étourdissements, sensations de fourmillement dans les 20 21

12 mains et les pieds. Les effets secondaires les moins usuels incluent les frissons, les tremblements et les douleurs musculaires. Ces effets secondaires sont temporaires et sont provoqués par les changements dans le volume sanguin du patient alors qu il circule de l intérieur à l extérieur de l appareil, ainsi que par les anticoagulants ajoutés au sang afin d éviter la coagulation sanguine durant l aphérèse. Traitement des cellules souches : À la suite du prélèvement, le sang périphérique (ou occasionnellement la moelle osseuse) est acheminé vers le laboratoire de traitement, habituellement situé à l hôpital même ou dans une banque de sang locale. Dans le laboratoire de traitement, la moelle osseuse ou les cellules souches sanguines sont préparées pour la congélation (cryoconservation). Les cellules souches sont mélangées dans une solution contenant le composé chimique DMSO (diméthylsulfoxide) afin de préparer les cellules souches pour la congélation. Les cellules souches sont par la suite congelées et conservées dans de l azote liquide. Les cellules souches sont congelées jusqu au moment de la greffe. Elles peuvent être congelées aussi longtemps que nécessaire. On remarque une détérioration avec le temps, mais l on peut maintenir une excellente fonction des cellules souches pendant au moins dix ans. De combien de cellules souches ai-je besoin? Plusieurs études ont été réalisées au fil des ans afin de déterminer le nombre de cellules souches requises pour subir un traitement à fortes doses en toute sécurité. Le nombre de cellules souches est quantifié grâce à une technique de laboratoire spécialisée surnommée «analyse des cellules CD34+ par cytométrie en flux». Un petit échantillon des cellules souches qui ont été prélevées est analysé afin de déterminer la teneur en cellules CD34+. Nous savons que le nombre minimum de cellules souches requises pour effectuer une greffe en toute sécurité est de 2 millions de cellules CD34+ par kilogramme de poids corporel. Le nombre de cellules CD34+ est vérifié dans le prélèvement quotidien et inventorié. Le processus de prélèvement se poursuit de façon quotidienne jusqu à ce que le nombre de cellules requises soit prélevé habituellement de 1 à 4 jours. Certains centres de transplantation vérifient le nombre de cellules CD34+ le jour même AVANT d effectuer la leucaphérèse afin de s assurer que le prélèvement sera optimal. La plupart des médecins greffeurs prélèvent suffisamment de cellules souches pour deux greffes (plus de 4 millions de cellules CD34+ par kilogramme de poids corporel). Lorsqu un nombre suffisant de cellules souches sanguines ne peut être prélevé, les patients peuvent être admissibles à un programme d accès compassionnel d AMD-3100 (Mozobil ), un médicament expérimental qui stimule la production de cellules souches. Chimiothérapie à fortes doses Lorsque les cellules souches ont été congelées et conservées, le patient est prêt à recevoir une chimiothérapie à fortes doses. Ce traitement est conçu pour éliminer les cellules myélomateuses de façon plus efficace que les doses standard de chimiothérapie. Le but de la chimiothérapie à fortes doses est d éliminer les cellules myélomateuses dans le corps du patient. Le type de chimiothérapie à fortes doses le plus commun 22 23

13 utilisé pour traiter le myélome est le melphalan administré à une dose de 200 milligrammes par mètre carré (mg/m2) de surface corporelle (taille du patient). En tenant compte du type de myélome et d autres facteurs, certains patients peuvent recevoir une deuxième greffe 3 à 6 mois après la première greffe (double autogreffe ou greffe en tandem). Le patient devrait discuter, avec son médecin, des avantages et désavantages de réaliser deux greffes coup sur coup comparativement à la possibilité de conserver les cellules pour une deuxième greffe à une date ultérieure. Autogreffe ou perfusion de cellules souches Puisque les traitements à fortes doses détruisent la moelle osseuse saine en plus des cellules myélomateuses, les cellules souches sanguines doivent être perfusées afin de reconstituer la moelle osseuse. Les cellules souches déjà prélevées sont décongelées et perfusées dans la circulation sanguine par un cathéter (comme c est le cas pour un individu qui reçoit une transfusion sanguine) une à deux journées après la chimiothérapie à fortes doses. C est ce qu on appelle une greffe. La greffe est réalisée dans la chambre du patient: il ne s agit pas d une intervention chirurgicale. Les sacs congelés de moelle osseuse ou cellules sanguines sont décongelés dans un bain d eau tempérée, et leur contenu perfusé dans la circulation sanguine par le cathéter. Au moment de la décongélation, le DMSO (agent de congélation) s évapore dans l air et crée une odeur distincte et quelque peu désagréable d ail. La plupart des centres perfusent un sac à la fois. La perfusion se déroule sur une période de 1 à 4 heures. Les cellules souches perfusées circulent dans le sang et par la suite, dans la moelle osseuse, où elles produisent de nouveaux leucocytes, globules rouges et plaquettes. Il faut prévoir de 10 à 14 jours pour que les nouvelles cellules sanguines puissent pénétrer dans la circulation sanguine en nombres importants. Des facteurs de croissance peuvent être administrés au patient afin d accélérer le processus. En plus d anéantir la moelle osseuse, la chimiothérapie à fortes doses peut provoquer d autres effets secondaires graves pouvant nécessiter l hospitalisation de certains patients afin qu ils soient traités durant cette période. (Les centres de transplantation n exigent pas tous que les patients demeurent à l hôpital suivant la perfusion des cellules souches; certains sont dotés d établissements à proximité où les patients peuvent demeurer et être suivis de façon quotidienne en clinique externe, alors que d autres permettent aux patients dont la résidence est située à proximité de l hôpital de dormir à la maison et d être suivis à l hôpital). La durée moyenne du séjour à l hôpital (ou dans un établissement à proximité) pour la chimiothérapie, la greffe et la convalescence est environ trois semaines. Juste avant de commencer la chimiothérapie, les patients doivent habituellement consommer d importantes quantités de liquides afin de prévenir la déshydratation et les lésions rénales occasionnées par la chimiothérapie. Certains des effets secondaires fréquents de la chimiothérapie incluent la nausée, les vomissements, la diarrhée, les ulcères dans la bouche, les éruptions cutanées, la perte de cheveux, la fièvre ou les frissons et les infec

14 tions. Des médicaments conçus pour prévenir ou atténuer certains des effets secondaires du traitement sont automatiquement administrés. Les patients sont suivis étroitement pendant et après la chimiothérapie à fortes doses. Le suivi comprend une vérification quotidienne du poids ainsi que des lectures fréquentes de la pression artérielle, du rythme cardiaque et de la température. Prévention des infections Au cours des deux à trois semaines suivant la greffe, les cellules souches perfusées migrent vers la moelle osseuse et commencent à produire des cellules sanguines, un processus surnommé prise de greffe. Jusqu à ce que la prise de greffe ait lieu, les patients sont très susceptibles de développer des infections. Même une infection bénigne, comme un rhume, peut mener à de sérieuses complications puisque le système immunitaire est affaibli par la chimiothérapie à fortes doses. Il faut donc prendre des précautions particulières durant la période de convalescence. Comme le système immunitaire est très affaibli, certains patients doivent demeurer à l hôpital jusqu à ce que les concentrations de leucocytes atteignent un niveau suffisamment sécuritaire pour qu ils puissent recevoir leur congé. Afin de prévenir les infections, les services de soutien suivants peuvent s avérer nécessaires : Des antibiotiques sont souvent prescrits afin d aider à prévenir les infections. Les visiteurs doivent se laver les mains et, à l occasion, porter un masque et des gants de caoutchouc afin de protéger le patient. Il est parfois interdit d apporter des fruits, des légumes frais et des fleurs dans la chambre du patient pour éviter les infections (bactéries et infections fongiques). En présence d infection et/ou de fièvre (en raison d une diminution des taux de leucocytes), le patient peut être admis à l hôpital afin de recevoir un traitement antibiotique intraveineux. Prise de greffe et convalescence Une fois que les cellules souches ont été perfusées, on doit prévoir jusqu à deux semaines pour que les leucocytes atteignent un niveau normal. À la suite d une greffe, plusieurs centres de transplantation utilisent, là encore, des facteurs de croissance pour leucocytes (Neupogen, Neulasta, Leukine), pour stimuler la moelle osseuse afin qu elle produise des cellules sanguines saines. Ces injections (sous-cutanées) se poursuivent jusqu à ce que les leucocytes atteignent un niveau normal. Des transfusions de globules rouges et/ou plaquettes peuvent s avérer nécessaires durant cette période. La période d attente pour la prise de greffe des cellules souches greffées, pour que les leucocytes atteignent un niveau normal ainsi que pour la disparition des effets secondaires, est souvent la plus difficile pour le patient, sa famille et ses amis. Au cours de cette période, les patients se sentent faibles et ressentent une grande fatigue. Il est très important d avoir un réseau de soutien durant cette période. La convalescence peut se comparer à un tour de montagnes russes : le patient peut se sentir 26 27

15 beaucoup mieux une journée et se sentir plus malade que jamais le lendemain. Il est important d y aller au jour le jour durant cette période. Lorsque les nouvelles cellules sanguines se reproduisent, les symptômes disparaissent, les risques d infections graves diminuent et les transfusions ne sont plus nécessaires. Après avoir reçu son congé de l hôpital, le patient poursuit sa convalescence à la maison pendant deux à quatre mois. Même si les patients sont en mesure de quitter l hôpital, leur convalescence est loin d être terminée. Durant les premières semaines, ces patients sont faibles et ne réussissent souvent qu à dormir, s asseoir et marcher un peu dans la maison. Des visites fréquentes à l hôpital sont requises afin de surveiller leurs progrès. Les patients peuvent habituellement reprendre leurs activités ou faire un retour au travail à temps plein trois à six mois après la greffe, bien que ceci puisse varier d un individu à un autre. Suis-je un bon candidat pour une autogreffe? Une greffe de cellules souches est une option de traitement pour plusieurs patients atteints d un myélome; toutefois, il ne s agit pas d un remède. La greffe peut prolonger la période de rémission et la durée de vie. Elle peut également procurer une meilleure qualité de vie pour la plupart des patients. Les patients atteints d un myélome ne sont pas tous des candidats à une greffe de cellules souches. Plusieurs facteurs doivent être considérés. Ceux-ci incluent des facteurs liés au myélome en soi et des facteurs liés au patient. Facteurs liés au myélome type de myélome stade de la maladie agressivité de la maladie réponse au traitement albumine sérique bêta-2 microglobuline analyse des chromosomes Facteurs liés au patient âge état de santé fonction rénale, cardiaque, pulmonaire, et hépatique préférence du patient On ne peut suffisamment insister sur le fait que le myélome est une maladie très particulière à chacun. Bien qu il existe des similarités entre les patients, chaque cas présente ses propres caractéristiques distinctes. Des examens sont effectués afin de déterminer le taux de myélome dans votre organisme ainsi que son agressivité. Toutes ces variables sont examinées avant de déterminer si une greffe est recommandée. Par conséquent, les déclarations générales au sujet des résultats durant l intervention et suivant la greffe ne s appliquent pas nécessairement à chaque cas particulier. Le moment opportun pour réaliser la greffe est également un élément important à considérer. La plupart des médecins greffeurs sont d avis qu il est préférable de réaliser la greffe au début de l évolution de la maladie. Toutefois, il n existe aucune donnée clinique absolue qui suggère qu une greffe réalisée en début de traitement est préférable à une greffe réalisée plus 28 29

16 tardivement. Souvenez-vous, dans la majorité des cas, à la différence d une crise cardiaque, le myélome permet au patient d effectuer des recherches et de recueillir l information nécessaire pour prendre une décision plus informée quant à ce qui est l option la plus appropriée. Par exemple, un patient peut subir un prélèvement de cellules souches et les conserver pour un traitement ultérieur. Le patient peut ainsi bénéficier des options de traitement à court terme. Il s agit de facteurs à discuter avec votre médecin. Il ne faut surtout pas oublier que même si un individu semble être un bon candidat pour une greffe, la décision finale de subir ou non une greffe revient au patient. Greffes et essais cliniques Une autogreffe de cellules souches simple est considérée comme la norme des soins pour les patients atteints d un myélome multiple. Toutefois, bon nombre de nouvelles approches font l objet d études dans le but d améliorer les résultats pour les patients. Ces études sont réalisées sous forme d essais cliniques. Elles comprennent : Une autogreffe en tandem est une approche qui englobe deux autogreffes. Un nombre suffisant de cellules souches est prélevé avant la première greffe. Trois à six mois après la première greffe, le patient reçoit un deuxième traitement similaire à fortes doses suivi de la perfusion du reste des cellules souches. Des données préliminaires indiquent que les greffes en tandem entraînent un meilleur contrôle de la maladie et un meilleur taux de survie chez les patients qui n obtiennent pas une TBRP ou une RC à la suite de la première autogreffe. Les radiopharmaceutiques (thérapie radioactive ciblée aux os) sont combinés à la chimiothérapie à fortes doses et à l autogreffe de cellules souches afin d augmenter les taux de réponses. Cette approche permet une «double attaque» du myélome grâce à une chimiothérapie à fortes doses en plus d un composé radioactif qui attaque la moelle osseuse seulement. Une «mini» allogreffe (ou allogreffe non myéloablative) sous-entend l usage d un traitement à faibles doses (chimiothérapie et/ou radiothérapie) pour supprimer le système immunitaire du patient afin de permettre la croissance des cellules souches du donneur. Cette dose de chimiothérapie ne détruit pas la moelle osseuse, mais elle facilite la croissance des cellules sanguines et du système immunitaire du donneur. Après l administration de chimiothérapie à faibles doses, le patient reçoit les cellules souches du donneur. Dès que les cellules souches allogéniques se multiplient, les cellules immunitaires du donneur attaquent le myélome. Il s agit d une forme d immunothérapie. Le risque associé à cette procédure est que le système immunitaire du donneur «réagisse outre mesure» et attaque plus que les cellules myélomateuses. Cette réaction, surnommée «maladie du greffon contre l hôte», peut être très grave et mettre la vie en danger. L autogreffe séquentielle suivie d une mini allogreffe. Des études pilotes utilisant les greffes séquentielles se sont révélées prometteuses. Ceci implique une chimiothérapie à fortes doses en combinaison avec une autogreffe afin de détruire la plupart des cellules myélomateuses, suivie 2 à 4 mois plus tard d une 30 31

17 mini allogreffe pour permettre aux cellules immunitaires du donneur de détruire toute cellule myélomateuse résiduelle. Tout comme la mini allogreffe, le risque de maladie du greffon contre l hôte est présent et peut être très grave et mettre la vie en danger. Le traitement d entretien est une approche qui sous-entend l administration de doses moins fortes de médicaments antimyélome afin de permettre une période de rémission plus longue et un meilleur taux de survie à la suite d une greffe. Actuellement, certains des médicaments à l étude sont la thalidomide, le Revlimid, la prednisone, et la dexaméthasone, seuls ou combinés. Problèmes d ordre psychosocial Une chimiothérapie à fortes doses et une autogreffe peuvent être sources de grand stress pour les patients et leurs familles. Le stress physique, psychologique, émotif et financier peut être accablant. Les patients et leurs familles peuvent éprouver des sentiments de colère, de dépression et d anxiété attribuables à un avenir incertain et un manque de contrôle. Les services de soutien offerts dans les hôpitaux et plusieurs autres organismes, incluant les groupes de soutien pour les patients atteints de myélome, sont très importants durant cette période. Nous vous conseillons vivement d utiliser ces services, ou de demander à votre hématologue/oncologue de vous aiguiller vers des services de consultation psychologique et/ou psychiatrique. Questions et réponses au sujet de la greffe de cellules souches Vous trouverez ci-dessous certaines des questions souvent posées par des patients atteints d un myélome qui ont subi ou qui considèrent subir une greffe de cellules souches. Il est important de discuter de ces questions et de toute autre préoccupation avec le médecin et les membres de l équipe de soins avant de prendre une décision au sujet du plan de traitement. Q. Pourquoi une greffe de cellules souches est-elle nécessaire pour un patient atteint de myélome multiple? R. La greffe permet au patient de recevoir une chimiothérapie à fortes doses afin d éliminer un plus grand nombre de cellules myélomateuses. Ce traitement est si puissant qu il détruit toute la moelle osseuse. Sans la moelle osseuse, il est impossible à l organisme de produire les cellules sanguines nécessaires pour transporter l oxygène, faciliter la coagulation sanguine et prévenir les infections. Une greffe de cellules souches remplace donc la moelle qui a été détruite, épargnant le patient des effets de la chimiothérapie à fortes doses. Q. Suis-je un bon candidat pour une greffe de moelle osseuse ou de cellules souches du sang périphérique? R. Les experts en médecine n ont pas encore établi un ensemble de directives fixes pour la sélection de patients qui profitent le plus d une greffe. Gagnant en popularité dans le cadre des protocoles de traitement du myélome multiple, la réussite de la greffe repose sur l âge 32 33

18 du patient, sa condition physique générale, le stade de sa maladie et sa réponse aux traitements antérieurs. Seul le médecin du patient peut offrir à ce dernier la meilleure évaluation en ce qui a trait à ses chances de survie à long terme. Q. Est-ce que les agents alkylants tels que le melphalan, le busulfan et la cyclophosphamide (Cytoxan) réduisent mes chances de pouvoir subir une greffe? R. Les agents alkylants sont l un des moyens les plus efficaces pour éliminer les cellules myélomateuses à l intérieur du corps. Toutefois, une utilisation prolongée plus de 4 à 6 mois réduit la capacité de prélever facilement les cellules souches d un patient. Par conséquent, il est important pour le patient qui considère une greffe de discuter du plan de traitement afin de s assurer d avoir le plus grand nombre d options de traitement à court et à long terme. Il faut toutefois insister sur l importance d effectuer le prélèvement avant d utiliser les agents alkylants. Q. Comment choisir un centre de transplantation? R. Une greffe est une intervention médicale complexe qui nécessite une équipe d experts constituée de médecins, infirmières, travailleurs sociaux, psychologues et professionnels de la santé qui comprennent l intervention, l ont réalisée avec succès à maintes reprises et qui sont aptes à intervenir lorsque des problèmes médicaux et émotifs surviennent. On retrouve aujourd hui plusieurs centres médicaux à travers le pays qui répondent à ces critères. Bon nombre de ces centres se spécialisent dans le traitement de patients atteints de plusieurs types de cancer. Afin d identifier le centre qui convient le mieux aux patients atteints de myélome multiple, vous devriez en discuter avec votre médecin, d autres patients atteints de myélome multiple et l IMF (International Myeloma Foundation). Q. Qu est-ce qui se passe dans un centre de transplantation? R. Afin de mieux comprendre ce qui se passe dans un centre de transplantation, nous vous recommandons fortement d effectuer une visite dans un ou plusieurs centres. Planifiez une rencontre avec le personnel médecins, infirmières et autres membres de l équipe de soins afin d en apprendre davantage sur leur approche. Visitez la chambre où votre greffe sera réalisée et où vous séjournerez pour votre convalescence. Renseignez-vous afin de savoir quelle partie de l intervention est réalisée dans une clinique ou le cabinet du médecin et quelle partie est réalisée à l hôpital. Il est essentiel d être en confiance avec le centre avant d y subir votre intervention. Q. Si mon médecin convient qu une greffe de cellules souches est un traitement approprié pour ma maladie, que puis-je faire maintenant pour me préparer à l intervention? R. Un patient peut se préparer de plusieurs façons. En prenant le temps de lire ce livret, le patient complète une étape très importante : se renseigner autant que possible au sujet de l intervention. Le patient devrait discuter avec le médecin et d autres patients et faire beaucoup de lectures, incluant les publications et bulletins d information de l IMF (International Myeloma 34 35

19 Foundation). Les patients devraient poser des questions au sujet de leurs lectures et s efforcer de lire les informations les plus récentes émanant des travaux de recherche. Nous conseillons aux patients d apporter un magnétophone ou d être accompagné d un ami lors de leur visite au cabinet du médecin afin de se concentrer sur le médecin. Les patients devraient partager toute l information avec leur famille et proches afin que ces derniers sachent à quoi s attendre et comment ils peuvent aider dans les semaines et les mois à venir. Le médecin effectue une série d examens pour confirmer que le patient est suffisamment bien pour subir la greffe. Toutes les données recueillies sur la performance cardiaque, pulmonaire et rénale, et des autres organes vitaux permettent au médecin d établir une comparaison entre la santé du patient avant et après l intervention. Dans la plupart des cas, le patient n est pas hospitalisé pour les examens puisque ceux-ci peuvent être réalisés au cabinet du médecin. Q. Quels effets secondaires dois-je prévoir après la greffe? R. Il faut prévoir des effets secondaires pour chaque type de traitement médical, même l utilisation d aspirine. Chaque patient réagit différemment à la chimiothérapie et aux autres médicaments administrés durant la greffe. Il n y a pas deux patients qui partagent les mêmes effets secondaires. Les patients doivent donc rechercher un centre où les médecins, les infirmières et les professionnels de la santé alliés ont réalisé un bon nombre de greffes et semblent être en mesure de subvenir aux besoins individuels de chaque patient atteint d un myélome. Q. Que se passe-t-il lors de la perfusion? R. Suite au traitement de chimiothérapie, les cellules souches du patient sont perfusées. Les cellules souches sont décongelées et perfusées par le cathéter du patient au moyen d une seringue ou d un sac. Lors de la perfusion, le patient peut ressentir de la chaleur ou se sentir étourdi. Les produits chimiques utilisés pour conserver les cellules souches ont une senteur d ail que le patient risque de percevoir. L oncologue peut prescrire ou ajuster les médicaments du patient afin qu il soit plus confortable durant l intervention. Q. La greffe en soi peut-elle entraîner la mort d un patient? R. Toute intervention médicale comporte des risques et une greffe pour un patient atteint d un myélome multiple est encore plus risquée. Néanmoins, des études médicales ont démontré que plus de 95% des patients (habituellement plus près de 99%) survivent à la greffe. Q. Un patient peut-il avoir une rechute à la suite d une greffe? R. Oui. Malheureusement, la majorité (au moins 50%) des patients atteints d un myélome multiple ont une rechute 18 à 36 mois après la greffe. Q. J ai beaucoup entendu parler de la purge du myélome. Est-ce bénéfique? R. Le processus de purge élimine les cellules myélomateuses du sang périphérique prélevé du patient avant la greffe. Une chimiothérapie à fortes doses est utilisée pour éliminer les cel

20 lules myélomateuses qui se retrouvent dans le corps. La sélection de cellules souches ou «purge», est utilisée pour éliminer les cellules myélomateuses des cellules souches prélevées avant la greffe. Le but de cette stratégie est de réduire le nombre de cellules myélomateuses présentes dans le corps du patient ainsi que dans le sang périphérique qui lui sera perfusé. De récents témoignages indiquent que cette technologie n est pas efficace pour le myélome. Par conséquent, peu de centres ont recours à la purge de cellules souches pour traiter les patients atteints d un myélome. Q. Quelle est la durée du séjour à l hôpital pour le patient greffé? R. Les patients sont hospitalisés pendant 2 à 3 semaines environ. La durée du séjour varie d un patient à un autre. Certains patients sont admis pour plusieurs courts séjours. Q. À quel moment les cellules souches commencent-elles à se reproduire? R. Les cellules souches commencent à se reproduire ou «à se régénérer» dans un délai de 10 à 14 jours après la perfusion. Q. Qu advient-il de la qualité de vie du patient après la greffe? R. En général, la convalescence du patient dure de 3 à 6 mois. À ce moment, le système immunitaire peut de nouveau combattre les infections puisque la moelle osseuse produit des cellules sanguines saines. Les cheveux repoussent, mais les papilles gustatives peuvent être encore affectées. Les aliments qui avaient bon goût avant la greffe n ont pas nécessairement bon goût après la greffe. Toutefois, dans la majorité des cas, les patients sont en mesure de reprendre leurs activités quotidiennes. Certains prennent jusqu à un an pour reprendre la routine. Les patients et leurs soignants doivent prendre un jour à la fois. Ils doivent être conscients qu il y aura de bonnes et de moins bonnes journées. Les patients doivent se préparer à vivre différentes émotions tout au long de leur convalescence. Q. Les patients greffés doivent-ils s attendre à des changements sur le plan émotionnel? R. Oui. Une greffe est bien plus qu une simple intervention médicale. Puisque le patient doit compter sur son oncologue et sur les autres membres de l équipe de soins, en plus de la famille et des amis, il éprouve souvent un sentiment de perte d autonomie et de contrôle. Des sentiments d isolement, de dépression et de détresse sont courants chez les patients greffés. Les patients et les proches devraient demander l aide d un professionnel. Vous pouvez également recevoir de l aide auprès des groupes de soutien pour les patients. Q. Quelles thérapies parallèles et complémentaires peuvent être administrées pendant et après la greffe? R. Certains patients croient que les thérapies parallèles et complémentaires sont une composante importante de leur traitement. Du fait que tous les médicaments, synthétiques et naturels, interagissent, et peuvent créer des effets secondaires imprévus, les patients devraient toujours consulter leur médecin avant de les utiliser. Le médecin doit être informé du nom des thérapies parallèles et complémentaires administrées afin de pouvoir ajuster le régime posologique en conséquence. Il est 38 39