FORMULAIRE DE CANDIDATURE

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1 APPEL A PROJETS 2015 «TRAUMATOLOGIE ET DEPENDANCE» FORMULAIRE DE CANDIDATURE Informations importantes : Ce formulaire de candidature a pour objectifs de permettre à la Fondation Paul Bennetot de vérifier la concordance de votre projet avec le champ d actions de la Fondation et le périmètre de l appel à projets. Il est aussi destiné à vérifier que votre dossier regroupe les conditions nécessaires à l obtention du financement. Si ces premières conditions sont remplies, il vous sera demandé de remplir un dossier complet. La Fondation Paul Bennetot pourra apporter une aide méthodologique pour la constitution du dossier complet dans une seconde étape. Nous attirons votre attention sur le fait que les candidatures qui parviendront sous un autre format que celui-ci seront retournées afin d être remises au bon format. CONTACT : Rémi POILLERAT Responsable Innovation, Soins et Accompagnement de la Fondation de l Avenir : / contact@fondationpaulbennetot.org

2 PRESENTATION SYNTHETIQUE DU PROJET : Titre du projet : Titre grand public (provisoire) : Thèmes : Résumé (2 000 caractères maximum) :

3 DUREE ESTIMEE DU PROJET (en mois) : PRESENTATION DES ACTEURS DU PROJET : Chef de projet : Prénom, nom : Titre, Fonction : Institution : Adresse : Téléphone (fixe et mobile) Etablissement où se déroulera le projet : (préciser l adresse complète) :

4 Si vous êtes un établissement sanitaires et médico-social, public ou privé non lucratif, ce projet sera-t-il réalisé en collaboration avec un acteur mutualiste, si oui lequel? (préciser l adresse complète) : ESTIMATION BUDGETAIRE : Cette estimation budgétaire doit permettre à la Fondation Paul Bennetot de mieux connaitre les montants et types de frais qui pourraient être demandés. Estimation du budget prévisionnel global (en euros, TTC) : 1- Achat d équipements nécessaires au projet : 2- Achats et prestations de service : Consommables : Prestations de services : 3- Remboursement de frais de personnel sur justificatifs (à détailler) : 4- Autres frais (déplacements, hébergement.) : Montant du financement total demandé à la Fondation Paul Bennetot (en euros, TTC) :

5 Ce dossier a-t-il été présenté à d autres organismes financeurs? Oui Non Si oui, lesquels et pour quels montants? Si vous êtes un groupement mutualiste, ce projet a-t-il fait l objet d une demande de financement au fond des SSAMs? Oui Non Si oui, pour quel montant :

6 LETTRE D INTENTION ARGUMENTEE : Contexte et/ou Justification du projet (2 000 caractères maximum) :

7 Objectif du projet (2 000 caractères maximum) :

8 Originalité et caractère innovant du projet (2 000 caractères maximum) :

9 Présentation de la méthodologie et des résultats attendus (2 000 caractères maximum) :

10 Présentation du porteur et des acteurs du projet, des partenaires, et de l articulation avec ces acteurs : (1 000 caractères maximum) : Perspectives d évolution et pérennisation : (1 000 caractères maximum) :

11 Présentation des supports pour diffuser et valoriser les connaissances : (1 000 caractères maximum) :