Qui et quand opérer. au cours du traitement de l EI?

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1 Qui et quand opérer au cours du traitement de l EI? Gilbert Habib Département de Cardiologie - Timone Marseille 7es JNI Bordeaux, 8 juin 2006 Université de la Méditerranée Faculté de Médecine de Marseille

2 SFC 2005

3 Indications chirurgicales dans l EI AMC 2005 ; 98 (supp 2) : 5-61

4 Qui et quand opérer dans l EI? 1. indications hémodynamiques 2. indications infectieuses 3. indications emboliques 4. questions non résolues

5 Qui et quand opérer dans l EI? 1. indications hémodynamiques 2. indications infectieuses 3. indications emboliques 4. questions non résolues

6 homme de 55 ans OAP fébrile souffle diastolique aortique 3/6 PA: 110 / 60 mmhg

7 Insuffisance aortique aiguë

8 Insuffisance aortique aiguë

9 Impact of surgery on mortality Vikram JAMA 2003 ; 290 : patients with complicated IE, 230 (40%) surgical therapy 6 month mortality

10 Impact of surgery on mortality Vikram JAMA 2003 ; 290 : patients with complicated IE, 230 (40%) surgical therapy 6 month mortality

11 Indications hémodynamiquesh AMC 2005 ; 98 (supp 2) : 5-61

12 Indications hémodynamiquesh

13 Qui et quand opérer dans l EI? 1. indications hémodynamiques 2. indications infectieuses 3. indications emboliques 4. questions non résolues

14 Abscesses - fistula

15 Surgical findings

16 Indications infectieuses AMC 2005 ; 98 (supp 2) : 5-61

17 Qui et quand opérer dans l EI? 1. indications hémodynamiques 2. indications infectieuses 3. indications emboliques 4. questions non résolues

18 Risque embolique = chirurgie?

19 Les embolies dans l EI 1. fréquentes 2. graves 3. corrélées à la taille de la végétation 4. précoces

20 TEE and embolic risk Di Salvo - JACC 2001; 37 : patients, definite endocarditis TEE in all patients silent and clinical embolic events abdominal and cerebral CT scan in 90 % pts

21 TEE and embolic risk With embolism 37 % silent embolism 21 % 63 % 79 % Without embolism clinical embolism

22 localization of embolism % cerebral pulmonary splenic periph art kidney eye coronary

23 TEE and embolic risk Di Salvo - JACC 2001; 37 : % embolic events patients, definite IE 30/43 10/24 9/45 17/66 absent < 10 mm mm > 15 mm

24 embolic risk under therapy Steckelberg - Ann Int Med IE 13 % embolic events 13/1000 pt/d during the 1 st week 1.2/1000 pt/d after the 2 nd week

25 Embolism under therapy 384 IE, multicentre European study 131 (34%) EE, 28 (7.3%) EE under therapy 20 (71.4%) during the first 15 days F Thuny Circulation 2005 : 112:69-75 % new embolic events /194 26/190 < 10 mm > 10 mm < 15 mm > 15 mm

26 «embolic»indications AMC 2005 ; 98 (supp 2) : 5-61

27 Avancer l heure l de la chirurgie indication chirurgicale + risque embolique élevé = chirurgie urgente

28 Chirurgie prophylactique?

29 Qui et quand opérer dans l EI? 1. indications hémodynamiques 2. indications infectieuses 3. indications emboliques 4. questions non résolues

30 Questions non résoluesr 1. complications neurologiques 2. endocardites prothétiques tiques 3. risques de la chirurgie précoce

31 Questions non résoluesr 1. complications neurologiques 2. endocardites prothétiques tiques 3. risques de la chirurgie précoce

32 Exacerbation rate of cerebral complications Eishi K, J Thorac Cardiovasc Surg 1995 ; 110: exacerbation rate % cerebral complications in 2523 operated IE cardiac surgery is safe 4 weeks after cerebral infarction risk persists > 1 months after cerebral hemorrhage < > 28

33 When to operate after an cerebral EE? Piper C J Heart Valve Dis 2001 ; Survival Probabilities % , pts with at least 1 cerebral event p = Time (month) after the onset of IE symptoms Surgery within 72 h (n=8) Surgery 3-8 days (n=5) Surgery later than 8 days (n=9) 40 Medical therapy (n=27)

34 Complications neurologiques AMC 2005 ; 98 (supp 2) : 5-61 AVC embolique chirurgie précoce (< 48 h) en cas d AIT avec scanner normal chirurgie après 3 semaines si AVC (si possible) hémorragie cérébrale artériographie cérébrale nécessaire repousser la chrirurgie si possible indication chirurgicale adaptée au cas par cas

35 Questions non résoluesr 1. complications neurologiques 2. endocardites prothétiques tiques 3. risques de la chirurgie précoce

36 Surgery in PVE : Euro Heart Survey Tornos P Heart 2005 ; 91 : % native n = % CHF: 65% persistent sepsis: 45% embolism: 20% PVE n = 41 Surgery performed Medical therapy only Reasons for surgery vegetation size: 25% other: 40%

37 Surgery is beneficial in complicated PVE Habib G, Tribouilloy C, Heart ,0,8,6 % alive % alive 1,0,8,6 surgery medical,4,4,2 0, p = NS 6 8 years 10,2 0, p = years 10 PVE without complication (n=35) PVE with complication (n=69)

38 Surgery is beneficial in S aureus PVE 1,0 % alive Habib G, Tribouilloy C, Heart 2005,8,6,4,2 p = 0.03 surgical therapy medical therapy years

39 Staphylococcus aureus PVE Chirouze C Clin Inf Dis 2004 ; 38 : International Collaboration on Endocarditis merged database (ICE) Durham, Philadelphia,, Nancy, Marseille, Goteborg,, Barcelone, Londres 2212 EI, 61 S aureus PVE in-hospital mortality: : 47.5 % 1 prognostic factor: stroke (OR : 3.04) early valve replacement beneficial only in complicated PVE

40 Questions non résoluesr 1. complications neurologiques 2. endocardites prothétiques tiques 3. risques de la chirurgie précoce

41 Danger d opérer trop tôt? 375 patients 177 (47%) opérés durant la phase active 49 chirurgie «très précoce» (< 7 jours) 128 chirurgie précoce (> 7 jours) Survival p = ±4% 76 ±6% survie à 1 an identique dans les 2 groupes délai opératoire non prédictif de mortalité pas plus de réinfection ni de réopération <7d early surgery >7d early surgery Time (days)

42 Qui et quand opérer dans l EI l? 1. tendances patients opérés plus nombreux chirurgie plus précoce 2. prise en compte de la taille de la végétation 3. décisions adaptées au cas par cas

43

44 Euro Heart Survey: reasons for surgery N: CHF (%) Native (left sided) % Prosthetic % Sepsis (%) 33 % 45 % Embolism (%) Vegetation size 12 % 55 % 20 % 25 %

45 Indications hémodynamiquesh AMC 2005 ; 98 (supp 2) : 5-61 formelles IA ou IM aiguë avec IC malgré le traitement médical admises IA ou IM sévère avec IC régressive sous traitement discutées IM sévère sans IC a priori réparable

46 Abcès périvalvulaires: quand ne pas opérer? Tribouilloy C Presse Med 1996 ; 25 : étude multicentrique 28 abcès s traités s médicalementm raisons pour le trt médical évolution favorable 18 patients facteurs de bon pronostic: surface de l abcès < 1.5 cm² absence d IC absence de fuite valvulaire sévère apyrexie rapide IE non staphylococcique décision médicochirurgicale (n=9) haut risque opératoire (n=12) refus du patient (n=7)

47 Surgery is beneficial in complicated PVE Habib G, Tribouilloy C, Heart ,0,8 % alive Very low in-hospital mortality in 35 non complicated PVE,6 0/7 deaths in the surgical group,4,2 p = NS 2/28 deaths (7%) in the medical group 0, years 10 PVE without complication (n=35)

48 TEE and embolic risk