FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE Bourse de besoin : Régie générale des services à l enfant et à la famille

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1 FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE Bourse de besoin : Régie générale des services à l enfant et à la famille L Université de Saint-Boniface décerne annuellement aux étudiantes et aux étudiants des bourses en guise de reconnaissance de leur réussite exceptionnelle. Vous trouverez au verso de ce formulaire, la liste complète des critères d admissibilité et des documents à joindre au formulaire, le cas échéant. Nom de famille : Prénom (s) : Adresse : Ville et province : Code postal : Courriel : N o de téléphone : N o d assurance sociale : N o d étudiant : Programme courant : Année du programme : Charge de cours : Moyenne cumulative : École secondaire : J atteste, par la présente, avoir lu et compris les critères d admissibilité de cette bourse. De plus, je déclare que tous les renseignements fournis dans cette demande sont, à ma connaissance, complets et exacts. Signature de l étudiante ou de l étudiant Déclaration relative aux renseignements personnels La collecte des renseignements personnels sous l autorité de la Loi sur l Université de Saint-Boniface est utilisée à des fins de gérer les dossiers de Bourse de besoin financier. Les renseignements personnels ne seront pas utilisés ni divulgués pour d autres raisons que celles permises par la Loi sur l accès à l information et la protection de la vie privée (LAIPVP). Si vous avez des questions concernant la collecte de vos renseignements personnels, veuillez contacter le bureau de la coordonnatrice de la LAIPVP ( , poste 398), au Service des archives de l Université de Saint- Boniface, 200, avenue de la Cathédrale,. Date

2 Bourse de besoin de la Régie générale des services à l enfant et à la famille 200, avenue de la Cathédrale Domaine d études : Université / École technique et professionnelle Nombre : Variable Montant : Variable (décernée sous forme d exemption aux droits de scolarité) Ces bourses s insèrent dans le cadre du programme d exemption aux droits de scolarité destiné aux étudiants et étudiantes vivant ou ayant vécu sous la responsabilité des services aux enfants et à la famille de la Province du Manitoba. Critères d admissibilité : vivre ou avoir vécu sous la responsabilité des services aux enfants et à la famille; avoir fait demande d admission à la première année d un programme d études (universitaire ou collégial) à l USB, avoir entamé le processus de demande d admission à l USB, avoir reçu une offre d admission de l USB pour l année scolaire en cours ou encore être présentement aux études à l USB; avoir plus de 18 ans ou atteindre l âge de 18 ans durant l année scolaire en cours; prouver un besoin financier. Afin d être admissible à un renouvellement de l exemption pour un maximum de 3 années additionnelles, l étudiant ou l étudiante doit répondre aux critères suivants : avoir obtenu une moyenne cumulative minimale de 2,00 (C) durant l année scolaire précédente; prouver à nouveau un besoin financier; s être inscrit à temps plein (minimum de 18 crédits à un programme universitaire et 60 % d une charge de cours à l ÉTP) durant la première année de son programme d études; s inscrire à temps plein (minimum de 24 crédits à un programme universitaire et 80% d une charge de cours à l ÉTP) durant les 2 e, 3 e et 4 e années de son programme d études; Demeurer en communication régulière avec l USB, la Régie des services à l enfant et à la famille désignée ou les autorités provinciales afin de faciliter la surveillance et l administration du programme. Date limite des demandes : Le 1 er mai RÉSERVÉ À L ADMINISTRATION Date de réception de la demande : Prouve un besoin financier : oui non Inscrit à temps plein : oui non Moyenne minimale de 2,00 ou C : oui non A présenté une demande de bourse auprès de Prêts et bourses du oui non Gouvernement du Manitoba : Rapport annuel d impôts sur le revenu : oui non Formulaire de consentement signé oui non Bourse accordée : oui non

3 1. SCOLARITÉ Veuillez indiquer vos trois dernières années de scolarité. Année scolaire Lieu Moyenne obtenue Exemple : USB 2,95 2. LOGEMENT avec mes parents avec mon conjoint / conjointe en appartement seul en appartement (partagé) en pension autre 3. GROUPE AUQUEL VOUS APPARTENEZ (Cochez tout ce qui s applique.) a) je suis marié(e) ou conjoint(e) de fait, si oui, nom du/de la conjoint(e) ; b) j'ai déjà été marié(e) ou conjoint(e) de fait pendant au moins un an; c) j'ai des enfants à ma charge et qui vivent avec moi, si oui, veuillez indiquer : Noms Âge Âge préscolaire ou Employé Sans emploi à l école d) je n'ai pas fréquenté l'école secondaire depuis 4 ans ou plus; e) j'ai été sur le marché du travail (ou à la recherche active d'emploi) pendant deux "périodes de douze mois"; f) mes parents sont décédés et je n'ai pas de tuteur légal; g) je suis sous la tutelle permanente d'un organisme de services à l'enfance h) j ai été sous la tutelle permanente d un organisme de services à l enfance avec prolongation de la période de tutelle i) j ai été sous la tutelle permanente d un organisme de services à l enfance sans prolongation de la période de tutelle

4 Si l'un ou plusieurs de ces 9 cas mentionnés est le vôtre, vous êtes indépendant(e) financièrement de vos parents. Vous devez fournir une copie de votre dernier rapport annuel d'impôts sur le revenu AINSI que celui de votre conjoint(e) (s'il y a lieu) j) aucun des cas mentionnés ci-dessus ne s'applique à moi Dans ce cas, vous dépendez financièrement de vos parents. Vous devez fournir une copie de votre rapport annuel d'impôts sur le revenu AINSI que celui de vos parents (s.v.p. indiquer le nombre d enfants à charge de vos parents). Noms des parents : Nombre d enfants à la maison : Adresse : 4. SITUATION FINANCIÈRE DE L ÉTUDIANTE OU DE L ÉTUDIANT PENDANT L ANNÉE SCOLAIRE RESSOURCES Revenu d'emploi durant l'été $ Revenu anticipé durant la session régulière $ Épargnes (en début de session) $ Allocations de parents $ Revenu du conjoint ou de la conjointe $ Placements, REER, etc. $ Bourses déjà reçues pour l année scolaire en cours (BEF, Métis, etc...), spécifiez le nom et le montant de la bourse Plan d'épargne d'éducation $ Assistance sociale $ Prêt-étudiant, sinon, expliquez pourquoi TOTAL ressources $ $ $

5 Véhicule : Marque : Modèle : Année : Valeur approximative : $ Kilomètres voyagés, en moyenne, par semaine pour les études DÉPENSES FIXES (pour l année) Scolarité $ Assurance-santé et dentaire $ Livres $ Autres, spécifiez $ TOTAL dépenses fixes $ DÉPENSES MENSUELLES Logement $ Téléphone, électricité, eau, etc. $ Nourriture $ Transport (local) $ Autre transport, spécifiez $ Vêtements $ Lessive $ Loisirs $ Autres, spécifiez $ TOTAL dépenses mensuelles $ TOTAL dépenses fixes : $ TOTAL dépenses mensuelles : $ x 12 mois + $ TOTAL des dépenses pour 12 mois : = $

6 5. OBJECTIFS D AVENIR : Décrivez vos objectifs par rapport à vos études à l université, quels cours vous souhaitez prendre, quelle majeure vous intéresse et quels sont vos plans à la fin de vos études. 6. AUTRES RENSEIGNEMENTS OU CIRCONSTANCES PAR RAPPORT À VOTRE SITUATION

7 PROGRAMME D EXEMPTION DE DROITS DE SCOLARITÉ EN COLLABORATION AVEC LA RÉGIE DES SERVICES À L ENFANT ET À LA FAMILLE (PROVINCE DU MANITOBA) La Loi sur l accès à l information et la protection de la vie privée (LAIPVP) donne aux parents et aux tuteurs l'accès au dossier scolaire d'un enfant et le contrôle de ce dossier pendant ses études élémentaires et secondaires. Par contre, le dossier scolaire devient la propriété de l étudiant lors de ses études postsecondaires. Les étudiants inscrits dans un établissement postsecondaire sont considérés comme des adultes et sont autorisés de déterminer qui recevra les renseignements qui les concernent et qui concernent leurs études. En vertu de la LAIPVP, les renseignements confidentiels sur un étudiant ne peuvent pas être communiqués à une personne autre que l'étudiant à moins que ce dernier ait fourni un consentement par écrit à l'université de Saint-Boniface. CONSENTEMENT À LA COMMUNICATION D'INFORMATION SUR UN CANDIDAT OU UN ÉTUDIANT Par la présente, je,,, (Nom en caractères moulus) (numéro étudiant) autorise l'échange de renseignements entre la Province du Manitoba et l'université de Saint- Boniface (USB) en ce qui concerne le Programme d'exemption de droits de scolarité y compris, mais sans se limiter à : Des renseignements scolaires qui comprennent des dossiers étudiants soumis à l'usb dans le cadre de ma demande d'admission; Ma moyenne cumulative pendant mes études à l'usb et L'avis de la part de l'etp confirmant que je bénéficie d'une exemption de droits de scolarité. Le but de cet échange de renseignements est de déterminer l'admissibilité initiale et continue au programme de bourses d'études de l'université de Saint-Boniface, ainsi qu'à du soutien financier supplémentaire à déterminer. Signature de l'étudiant ou de l'étudiante Date