ROLE IADE EN NEUROANESTHESIE. (C.Muller 2005)

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1 ROLE IADE EN NEUROANESTHESIE. (C.Muller 2005) PLAN : - Lieux d exercice. - Rappel des notions essentielles à connaître en NeuroAnesthésie. - Rôle IADE. - Cas particulier de l enfant. LIEUX D EXERCICE. CHIRURGIE/BLOC OPERATOIRE/SSPI Bloc opératoire, adultes et enfants, chirurgie réglée ou en urgence. Durée = 1h30 à 6 h Pour chirurgie intra crânienne (hémisphérique ou fosse postérieure) tumeurs malformations vasculaires hématomes traitement hydrocéphalie chirurgie fonctionnelle (épilepsie, Parkinson) Pour chirurgie rachis cervical, dorsal et lombaire (pathologie discale, osseuse ou tumorale) hernie discale, canal lombaire étroit fracture, tassement, luxation tumeur La neuro-anesthésie est la spécialité qui impose le plus grand nombre de changement de postures opératoires. RADIOLOGIE/ RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE. Durée = 1h00 à 6h Examen diagnostic suivi ± par un traitement endovasculaire thrombose artérielle anévrysme angiome malformation artério-veineuse recherche des rapports vasculaires d une tumeur TDM/IRM Examen non invasif, pour diagnostic (en urgence ou non) et suivi d évolution de la pathologie Durée = 15 mn pour TDM, environ 1h pour IRM (permet de voir les lésions vasculaires mais nécessité d une immobilité absolue et lourdeur organisationnelle ++) hydrocéphalie œdème hématome contusion tumeur Rôle IADE en NeuroAnesthésie C.Muller - 1 Mers 2005

2 CAS PARTICULIER : STEREOTAXIE. Pour des patients atteints de Parkinson, épilepsie ou douloureux chroniques Associe anesthésie générale + TDM ± Bilan vasculaire + chirurgie Nécessite une bonne coordination des services et de nombreux changements de bloc avec un patient sous AG et équipé de matériel spécifique. NOTIONS ESSENTIELLES A CONNAITRE EN NEUROANESTHESIE. 1. Chirurgie intra crânienne : a. La pierre d angle de la neuroanesthésie est la relation entre le volume et la pression intracrânienne (courbe pression-volume) b. L objectif principal est d éviter l augmentation du volume du compartiment intra crânien, en particulier du volume sanguin cérébral (agents anesthésiques, autorégulation, réactivité hémodynamique) mais aussi le maintien d une perfusion cérébrale la plus stable possible dans le temps. c. Le réveil (précoce ou retardé) doit maintenir le même équilibre hémodynamique et permettre une évaluation neurologique rapide. 2. Chirurgie rachidienne : a. On peut considérer les préceptes ci dessus comme valables selon le même principe, pour la perfusion médullaire. b. Les changements de position doivent faire l objet de précautions et de suivi permanent. 3. En soi, l anesthésie ne limitera pas les conséquences de la lésion neurologique mais elle aura une influence positive directe sur le résultat final. OBJECTIFS PRIORITAIRES EN NEUROANESTHESIE : obtenir le plus souvent possible une hémodynamique normale (TA, EtCO²) assurer une détente cérébrale éviter tout mouvement du patient compenser les pertes volume/volume détecter et traiter toute embolie gazeuse poussée hypertensive prévention des complications de posture (nécessite une coopération des équipes chirurgicales et anesthésiques, médicales et infirmières) assurer une surveillance neurologique rapprochée pendant les 6 premières post-op. ELEMENTS INDISPENSABLES A VERIFIER APRES INSTALLATION DU PATIENT ET AVANT DE DEBUTER LA CHIRURGIE. POSTURE - pouls périphériques - protection points d appui - protection oculaire - positionnement de la tête - circuit de ventilation (raccords) - auscultation HEMODYNAMIQUE. - paramètres vitaux o EtCO² mmhg o TA moy 80 mmhg - gaz du sang, glycémie - zéro TA invasive correct - stabilité par rapport à la sédation, analgésie correcte - 2 VVP fonctionnelles AUTRES. - t et système de réchauffement - diurèse horaire - curarisation - système drainage LCR clampé Rôle IADE en NeuroAnesthésie C.Muller - 2 Mers 2005

3 ROLE IADE. PRE OPERATOIRE PREPARATION SALLE - Check list complète, plateau d intubation, drogues selon prescription - ECG - PNI ou TA invasive pour tumeurs et en urgence - SatO² - EtCO² - T - 2 VVP (minimum 18G) - Nécessaire sondage urinaire + diurèse horaire - Couverture chauffante - PSE - Curamètre - Coquille ou matelas mousse si stéréotaxie PER OPERATOIRE ACCUEIL DU PATIENT. - Evaluer état neurologique initial (référence pour SSPI et post-op) - Rechercher signes HIC - Détecter risque intubation difficile (rachis cervical) - Evaluation douleur - Vérification identité, accueil, se présenter, réponses à ses questions, informations si nécessaire DOSSIER ANESTHESIE. - Bilan sanguin complet - Carte GS et RAI disponible - Autorisation d opérer si mineur - Examens complémentaires utiles si - Traitement en cours pouvant interférer avec l anesthésie (corticoïdes, antiépileptiques ) ANESTHESIE. - Induction calme et progressive. (AIVOC Diprivan+Ultiva ou Sufenta) - Utilisation de curares (pour éviter tout mouvement) - En urgence : Nesdonal*. Svt + de la réanimation et des curares. - Douleur et stimulis : o Intubation o Incision cutanée o fermeture - besoins pendant chirurgie intra cérébrale. - Perfusions : éviter Ringer et Glucosé (réchauffeur si possible) EQUILIBRE HEMODYNAMIQUE. - Doit être le plus stable possible. Surveillance ++ o EtCO² mmhg o TA moy 80 mmhg o NormoT - Eviter toute hyper/hypo TA - Assurer une détente cérébrale - compenser les pertes volume/volume DETECTION DES COMPLICATIONS. - Complications de position - Embolie gazeuse (tachycardie + EtcO²) - Hémorragie - Poussée cérébrale, œdème. - Spasme vasculaire (prévention par Nimodipine PSE) Rôle IADE en NeuroAnesthésie C.Muller - 3 Mers 2005

4 ROLE SPECIFIQUE CONCERNANT LES CHANGEMENTS DE POSITION. Exemples de position et leurs risques spécifiques : Décubitus ventral Genu Pectoral Position assise COMPLICATIONS INSTALLATION/PRECAUTIONS Hypotension posturale ++ Remplissage +++avant toute installation, au besoin utilisation de drogues vasoactives. Lésions cutanées par compression Protéger TOUS les points d appui avec de la gélatine Eviter hypot et vasoconstriction. Lésions oculaires et auriculaires Fermer les paupières avec micropore (occlusif) Ne laisser aucun fil ni appareil toucher la tête. Eviter la position déclive (risque œdème palpébral) Vérifier l absence de torsion ou de contact dur sur le pavillon de l oreille. Lésions au niveau du cou Eviter les mouvements de rotation en cas Risque d hypoperfusion cérébrale par d arthrose : au besoin, garder la tête en obstruction veineuse (et risque de tétraplégie) position sagittale. Eviter flexion du cou trop importante (on doit pouvoir passer 2 doigts sous le menton) Lésion plexus brachial et ses branches Eviter de tirer sur l épaule Protéger le coude et les poignets (bien garder dans l axe et gélatine) Lésion nerf sciatique poplité externe Mettre un coussin gélatiné sous les genoux et fléchir modérément les hanches. Lésion nerf scapulaire ou grand dorsal Lésion nerf fibulaire au niveau de la tête du péroné Eviter tout étirement intempestif du bras Libérer le genou du poids du corps Lésions mammaires (par écrasement ou étirement) Au besoin, mettre billot, toujours mettre des gélatines. Plicature des pontages aorto coronaires (rare) Compression abdominale Baisse retour veineux Douleurs cervicales Mettre billot Surveillance ECG 5 branches. Vérifier liberté abdominale. Eviter tout mouvement brusque, de flexion ou de rotation du cou. Eviter contention trop serrée à ce niveau Eviter chirurgie > 3 heures!!! Nécrose tête fémorale Syndrome des loges (rhabdomyolyse posturale) Embolie gazeuse Surveillance EtCO2, maintenir TA moyenne > 80 mmhg, éviter N2O Rôle IADE en NeuroAnesthésie C.Muller - 4 Mers 2005

5 SSPI SURVEILLANCE DU REVEIL. - Doit être rapide, sans toux ni poussée hypertensive. o Antalgie ++ o Prévention NVPO - Surélever tête 30 (drainage veineux) - Même monitorage qu en per-opératoire : o ECG o PNI ou TA invasive o SatO² o EtCO² - Réchauffement ++ SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE. - Essentielle par rapport à l état neurologique initial et pour rechercher toute modification. o Conscience o Orientation o Motricité 4 mbres o Pupilles o Recherche déficit - Rechercher signes HIC SIGNES D APPEL. - Modification état de conscience - Crise convulsive (à prévenir ou à traiter) - Apparition d un déficit, transitoire ou permanent. - Polyurie (diabète insipide?) - Spécifique selon la chir (précisé par le chirurgien) CAS PARTICULIER DE L ENFANT. (selon article de Pr Bissonnette / MAR Canadien / Article paru dans les AFAR ) L enfant n est pas un modèle réduit de l adulte et en neuro anesthésie, la prise en charge d un enfant est un vrai défi. Le respect de la physiologie cérébrale est essentielle et doit conditionner tous les gestes et décisions. L enfant va présenter des signes spécifiques de HIC : - troubles du comportement, de l élocution, de l alimentation ) - vomissements (sans nausées) ) chez le tout petit - léthargie ou irritabilité inhabituelle ) - signe clinique : bombement de la fontanelle ) puis se plaindra de céphalées et de diplopie. Points essentiels : MONITORAGE et EQUIPEMENT. - Monitorage complet : o ECG o PNI ou TA invasive radiale o SatO² o EtCO² - Réchauffement ++ (salle à 24 /26 ) - 2 VVP fonctionnelles (réchauffeur à perfusion si disponible) Mettre toutes les perfusions sur régulateur de débit (PSE par exemple) ANESTHESIE. - Stabilité hémodynamique impérative ; Eviter pleurs et agitation. Induction en séquence rapide IV si possible. - Remplissage volume/volume. Remplacement des pertes sanguines Glucosé dans toutes les perfusions. - Réveil immédiat ou retardé. Antalgie post-op : Paracétamol ± Nubain INSTALLATION et SURVEILLANCE. - Etre bien sûr et contrôler les voies veineuses et la ventilation (raccords) - Sécuriser le monitorage (noter les voies) - Garder une extrémité visible. - Contrôles essentiels : o Gazométrie o Glycémie Rôle IADE en NeuroAnesthésie C.Muller - 5 Mers 2005