GROSSESSE et lupus/sapl

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1 GROSSESSE et lupus/sapl Nathalie Costedoat-Chalumeau Centre de référence maladies autoimmunes et systémiques rares Service Médecine Interne Hôpital Cochin Paris

2 Rappels et définitions

3 Critères cliniques du SAPL THROMBOSE(S) (artérielle, veineuse, ou microvasculaire) Au moins 1 épisode clinique dans tout tissu ou organe (sauf TVS), confirmé par imagerie, Doppler, histologie (sans inflammation pariétale significative). MORBIDITE GRAVIDIQUE 3 FCS consécutives inexpliquées < 10 SA OU 1 mort fœtale dès 10 SA inexpliquée par ailleurs, OU 1 naissance prématurée (< 34 SA ) d'un nouveau-né normal, liée à une (pré)éclampsie ou une insuffisance placentaire ++ Wilson et al. Arthritis Rheum 1999, 42: (Sapporo) Miyakis et al. J thromb Hemost 2006, 4: (Sydney)

4 Critères biologiques du SAPL Nécessitent une confirmation au delà de 6 puis 12 semaines Anticorps anticardiolipine IgG et/ou M (ACL), à titre MOYEN ou ELEVE, par un test ELISA standardisé (> 40 U ou > 99 e percentile) Anti-Béta2GP1 en élisa (IgG ou IgM, > 99 e percentile) ou anticoagulant lupique SAPL = 1 CRITERE CLINIQUE + 1 CRITERE BIOLOGIQUE Wilson et al. Arthritis Rheum 1999, 42: (Sapporo) Miyakis et al. J thromb Hemost 2006, 4: (Sydney)

5 Prééclampsie HTA + protéinurie récente (> 20 SA) HTA : PAS 140 mm Hg et/ou PAD 90 mm Hg protéinurie: 0,3 g/24h NB: la présence d œdème n est pas nécessaire au diagnostic

6 Hemolyse, Elevated Liver enzymes and Low Platelets Syndrome purement biologique traduisant la microangiopathie thrombotique maternelle Mortalité maternelle et fœtale augmentées +++ Hématome sous-capsulaire du foie, risque de rupture spontanée du foie avec choc hémorragique Éclampsie, CIVD, HRP < 1% des grossesses Complique 10 à 20% des pré-éclampsies

7 Observation

8 Mme X 30 ans, nullipare. Adressée pour avis préconceptionnel Lupus cutanéo articulaire sous plaquénil seul Anticorps Anti-ADN, anti-sm, Anti-SSA positifs Biologie anti-phospholipides

9 Mme X?

10 Grossesse, lupus et SAPL MERE ENFANT LUPUS (S)APL Anti-SSA / SSB TRAITEMENTS

11 Consultation pré-conceptionnelle

12 Consultation préconceptionnelle Reconnaître les rares contre-indications Estimer au mieux le risque individuel Lupus/ apl associé/ anti-ssa/b de principe : TSH, toxoplasmose et vaccin grippe, coqueluche, +/-rougeole, rubéole Adapter le traitement (arrêt biphosphonates, IEC ) Spéciafoldine, vitamine D, bas de contention Informer la patiente (transmission du «lupus»?) Organiser une surveillance multidisciplinaire.

13 Consultation préconceptionnelle : CI Poussée lupique récente ou actuelle Corticodépendance > à 0,5 mg/kg/j Hypertension artérielle pulmonaire Clairance de la créatinine < 40 ml/min Valvulopathie mal tolérée, HTA sévère Antécédents thrombotiques majeurs, éclampsie sévère, Thrombopénie induite par héparine?

14 Observation

15 Mme V 32 ans, 1 grossesse avec BAV (petite fille de 2 ans appareillée) Anti-SSA positifs Asymptomatique Adressée pour avis préconceptionnel

16 Mme V?

17 Grossesse, lupus et SAPL MERE ENFANT LUPUS (S)APL Anti-SSA / SSB TRAITEMENTS

18 «Lupus néonatal» Lié aux anticorps anti-ssa et anti-ssb Manifestations classiques : Atteinte cutanée : transitoire Atteinte hépatique Atteinte hématologique BAVc (1-2 %) : définitif

19 Ines de Montgolfier

20 Service Pr Gendrel, Necker

21 Service Pr Gendrel, Necker

22 «Lupus néonatal» BAVc : 1 à 2 %, sur cœur sain, définitif (17% si ATCD). Entre 16 et 24 SA Rythme auriculaire: 135/min Rythme ventriculaire: 43/min

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24 Observatoire du lupus néonatal Institué sous l égide de la SNFMI et avec le soutien du CRI Les BAVc et les lupus néonataux cutanés liés aux anticorps maternels anti-ssa ou anti-ssb. plus de 200 cas de BAV qui seront soumis pour publication

25 Si vous avez des patientes qui ont eu un enfant avec BAVc ou lupus néonatal cutané et qui souhaitent à nouveau être enceinte, merci de me contacter.

26 Observation

27 Madame H Madame V, 34 ans, qui souhaite être enceinte ATCD: lupus (atteinte rénale il y a 2 ans) et SAPL sous cortancyl 10 mg, Plaquénil, previscan, cellcept, triatec

28 Grossesse, lupus et SAPL MERE ENFANT LUPUS (S)APL Anti-SSA / SSB TRAITEMENTS

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30 Médicaments OK CORTICOIDES PLAQUENIL ASPIRINE HEPARINE IMUREL Cyclosporine Dapsone Ig IV colchicine VIDAL NON ENDOXAN* METHOTREXATE CELLCEPT* Anticoagulants oraux (Sintrom*, Previscan*...) Thalidomide, Rétinoïdes IEC, Biphosphonates

31 Et les vaccins

32 Observation

33 Des histoires de «petits lupus» ou autres Madame B, 35 ans, suivie pour sa 3 ième grossesse en ière grossesse en 2005 : mort fœtale à 23 SA (pb TCA pour l évacuation) 2 ième grossesse en 2006 : mort fœtale à 24 SA => bilan : SAPL obstétrical 3 ième grossesse en 2007 : Aspégic et Lovénox à dose efficace + surveillance Arrêt Attention Aspégic à 37 au SA TCA et recommandation +++ (et au pour VDRL) Lovénox => EP post partum 15 jours en USIC. Attention au péri et post-partum +++

34 Observation

35 Mme R 24 ans Adressée en 12/2010 pour avis sur grossesse (21 SA) 1 ière échographie (12 SA) : normale ATCD de thrombopénie : Découverte fortuite en 09/ à associée à une biologie anti-phospholipides

36 Mme R Cliniquement : RAS (dont TA, BU) Biologiquement Plaquettes : , reste OK anti-coagulant circulant dans le TTD et le DRWT ACL : 82 unités GPL anti-b2 GP1 :139 UGPL. FAN : 1/160, anti-adn négatifs

37 Mme R?

38 Mme R Echo-doppler : retard de croissance intra utérin notch sur les deux artères utérines doppler ombilical satisfaisant => Aspirine + 1 lovenox Surveillance

39 Mme R 24 SA + 6 : douleur épigastrique tension artérielle à 17/9 protéinurie à 7g/l plaquettes à , ASAT à 378 et des ALAT à 450 LDH à 1586, haptoglobine effondrée, Hb : 9,9 (régénérative) doppler ombilical nul Préeclampsie + HELLP sévère

40 Mme R?

41 Mme R Solumédrol : 60mg par jour IGIV : 1mg/kg sur 48H Sulfate de magnésium. concentré d unités plaquettaires au moment de la délivrance => plaquettes : Arrêt Aspégic (24h) et Lovénox (quelques heures) Accouchement par voie basse (sans vie, 550g)

42 Mme R HTA + Rechute bio (transaminases et plaquettes) à J3 puis OK Sortie sous Aspégic et lovenox préventif 6 semaines DONC : SAPL obstétrical Aspégic au long cours Plaquenil pour les plaquettes prochaine grossesse : Aspégic et Lovénox à doses efficaces dès le début de la grossesse.

43 Grossesse, lupus et SAPL MERE ENFANT LUPUS (S)APL Anti-SSA / SSB TRAITEMENTS

44 Grossesse, lupus et SAPL MERE ENFANT LUPUS (S)APL Anti-SSA / SSB TRAITEMENTS

45 Les risques MERE Poussée lupique (rein) Pré-éclampsie, HRP HELLP ± infarctus hépatique Thrombose Hemolysis, Elevated Liver, low platelets ENFANT Fausses couches Mort foetale Prématurité ++ Hypotrophie Toxicité traitement Lupus néonatal Transmission...

46 Vigilance ++ si Etude prospective PROMISSE (graves exclus) 144 patientes APL + Pas d ACC : 2/76 (3%) d accidents obstétricaux Versus 25/64 (39%) dans le groupe avec ACC (p<0,0001) Aucun risque similaire si ACL ou antibéta2gp1 à titres élevés ACC meilleur prédicteur de complications obstétricales APL

47 Vigilance ++ si Etude prospective PROMISSE 144 patientes APL + ATCD de thrombose : 52% d accidents obstétricaux Versus 13% dans le groupe sans thrombose (p<0,0001) Lupus: 23% d accidents obstétricaux versus 17% si pas de Attention lupus (significatif thrombose en multivarié) ou si lupus associé

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49 Observation

50 Mme G. TVP : 1998, 1999 et 2002 Pertes fœtales : 1999 : 11 SA 2006 : FCS 6 SA 2007 : HELLP sévère et prééclampsie à 17 SA => IMG ACC + ACL => SAPL => AVK

51 Mme G. Thrombopénie persistante, vespertilio, pleurésie, péricardite avec syndrome inflammatoire, fièvre et anti-dna natifs ++. => lupus associé : CT et plaquénil

52 Mme G : nouvelle grossesse Lovénox 0,6 x 2, Aspégic 100mg, Plaquénil 2/j, Cortancyl 10mg. 26 SA : HRP et mort fœtale

53 Mme G. =>??? Adhésion parfaite d après la patiente (pendant 29 min d interrogatoire)

54 Merci