PROGRAMME DE TRAITEMENT PAR ÉTAPES

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1 PROGRAMME DE TRAITEMENT PAR ÉTAPES Programme de traitement par étapes Certains médicaments sur ordonnance doivent faire l objet d un processus d évaluation plus rigoureux afin d assurer qu ils représentent bien un mode de traitement raisonnable. Pour bénéficier de la protection de certains de ces médicaments, il est généralement requis au titre du programme d autorisation spéciale de la Great-West d obtenir une autorisation de celle-ci. Dans le cadre dudit programme, il est possible que nous vous demandions, à vous ou à votre médecin, de nous transmettre des renseignements additionnels, y compris des renseignements qui nous aideront à déterminer si : (i) d autres médicaments pourraient faire l objet d un essai au préalable afin de traiter votre affection; ou (ii) d autres médicaments moins onéreux disponibles sont considérés comme un traitement raisonnable à l égard de votre affection (médicament préalable). Toutefois, dans le cadre du programme de traitement par étapes, il ne sera pas nécessaire de transmettre des renseignements additionnels pour certains médicaments nécessitant une autorisation spéciale lorsque vous avez déjà été remboursé pour certains médicaments préalables. Les médicaments nécessitant une autorisation spéciale qui font actuellement partie du programme de traitement par étapes sont indiqués dans le tableau qui suit, ainsi que les médicaments préalables correspondant à chacun. Si l on vous a prescrit : (i) un médicament nécessitant une autorisation spéciale qui ne fait pas partie du programme de traitement par étapes, ou (ii) un médicament qui fait partie du programme de traitement par étapes, mais que votre médecin considère que pour certaines raisons d ordre médical, un médicament préalable ne constituerait pas une bonne option pour vous, veuillez remplir un formulaire Demande d autorisation spéciale avec votre médecin prescripteur, puis le soumettre à la Great-West aux fins d examen. À noter : Les renseignements contenus dans le présent document sont donnés à titre informatif seulement, et peuvent être modifiés en tout temps. La protection à l égard de tout médicament sur ordonnance inscrit dans le tableau ci-dessous dépend des dispositions de votre régime collectif. En cas de divergence entre les renseignements indiqués dans le présent document et les dispositions de votre régime collectif, la protection sera fondée sur les dispositions de votre régime collectif. Page 1 de 5 M7297(f)-8/15. Tous droits réservés. Toute modification apportée au présent

2 Catégorie Médicament du programme de traitement par étapes Médicaments préalables ou type de médicament ASTHME Accolate (zafirlukast) Un corticostéroïde en inhalation (p. ex. Flovent, Pulmicort, etc.) ET un stimulant des récepteurs B 2 adrénergiques à action rapide (p. ex. salbutamol) ASTHME Singulair (montélukast) Un corticostéroïde en inhalation (p. ex. Flovent, Pulmicort, etc.) ET un stimulant des récepteurs B 2 adrénergiques à action rapide (p. ex. salbutamol) HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA Avodart (dutastéride) Un alphabloquant (p. ex. tamsulosine, doxazosine) ET finastéride (Proscarⱡ) PROSTATE HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA Proscar (finastéride) Un alphabloquant (p. ex. tamsulosine, doxazosine, etc.) PROSTATE TROUBLES VÉSICAUX Detrol LA (toltérodine) Oxybutynine à libération immédiate TROUBLES VÉSICAUX Ditropan XL (oxybutynine) Oxybutynine à libération immédiate TROUBLES VÉSICAUX Enablex (darifénacine) Oxybutynine à libération immédiate TROUBLES VÉSICAUX Toviaz (fésotérodine) Oxybutynine à libération immédiate TROUBLES VÉSICAUX Trosec (trospium) Oxybutynine à libération immédiate TROUBLES VÉSICAUX Vesicare (solifénacine) Oxybutynine à libération immédiate TROUBLES LIÉS AU CHOLESTÉROL BRONCHOPENUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE (BPCO) Ezetrol (ézétimibe) Duovent (fénotérol/ipratropium) Un statine (p. ex. atorvastatine, simvastatine, rosuvastatine, pravastatine, lovastatine, fluvastatine, etc.) Combivent (p. ex. ipratropium/salbutamol) DÉPRESSION Wellbutrin (bupropion) Au moins un autre antidépresseur (p. ex. paroxétine, mirtazapine, venlafaxine, etc.) DIABÈTE Janumet (sitagliptine/metformine) Un biguanide (p. ex. metformine) ET un sulfonylurée (p. ex. glyburide, gliclazide) ET Januvia DIABÈTE Januvia (sitagliptin) Un biguanide (p. ex. metformine) ET un sulfonylurée (p. ex. glyburide, gliclazide) DIABÈTE Jentadueto (linagliptine/metformine) Un biguanide (p. ex. metformine) ET un sulfonylurée (p. ex. glyburide, gliclazide) ET Trajenta DIABÈTE Trajenta (linagliptine) Un biguanide (p. ex. metformine) ET un sulfonylurée (p. ex. glyburide, gliclazide, etc.) ÉPILEPSIE Fycompa (pérampanel) Au moins deux autres anticonvulsivants (p. ex. phénytoïne, carbamazépine, ÉPILEPSIE Keppra (lévétiracétam) Au moins un autre anticonvulsivant (p. ex. phénytoïne, carbamazépine, ÉPILEPSIE Trileptal (oxcarbazépine) Au moins trois autres anticonvulsivants (p. ex. phénytoïne, carbamazépine, ÉPILEPSIE Vimpat (lacosamide) Au moins deux autres anticonvulsivants (p. ex. phénytoïne, carbamazépine, HORMONE Visanne (diénogest) Un autre agent hormonal (p. ex. Ortho 7/7/7, Tri-Cyclen, Marvelon, etc.) SANTÉ MENTALE Zeldox (ziprasidone) Au moins un autre antipsychotique (p. ex. olanzapine, rispéridone, quétiapine, etc.) MIGRAINE Imitrex (injection) (sumatriptan) Un triptan par voie orale (p. ex. sumatriptan, rizatriptan, etc.) et un triptan par voie nasale (p. ex. sumatriptan ⱡ, zolmitriptan ⱡ) MIGRAINE Imitrex (vaporisateur nasal) Au moins un triptan par voie orale en premier (p. ex. sumatriptan, rizatriptan, etc.) (sumatriptan) MIGRAINE Zomig (vaporisateur nasal) Au moins un triptan par voie orale en premier (p. ex. sumatriptan, rizatriptan, etc.) (zolmitriptan) DOULEUR NEUROPATHIQUE Cymbalta (duloxétine) Au moins deux autres médicaments pour le traitement de la douleur neuropathique (p. ex. nortriptyline, amitriptyline, gabapentine*, prégabaline*, etc.) OSTÉOPOROSE Evista (raloxifène) Au moins un bisphosphonate (p. ex. alendronate, risédronate, etc.) AFFECTIONS CUTANÉES Ultravate (halobétasol) Un stéroïde topique à dosage élevé (p. ex. Dermovate, Topicort, Lyderm, Bétaderm, etc.) * Médicaments préalables qui sont assujettis au programme d autorisation spéciale. Un formulaire Demande d autorisation spéciale doit être rempli par le médecin prescripteur et soumis à la Great-West aux fins d examen. ⱡ Médicaments préalables qui sont également assujettis au programme de traitement par étapes. Page 2 de 5

3 Certains médicaments sur ordonnance doivent faire l objet d un processus d évaluation plus rigoureux afin d assurer qu ils représentent bien un mode de traitement raisonnable. Une autorisation spéciale de la Great-West est nécessaire avant d envisager le remboursement de certains médicaments sur ordonnance. Pour bien évaluer votre demande de règlement, nous avons besoin que vous et votre médecin nous fournissiez des renseignements supplémentaires afin de déterminer : s il existe d autres médicaments indiqués dans le traitement de votre affection que vous devriez essayer d abord; si le médicament sur ordonnance est couvert aux termes d autres programmes. Si le remboursement est approuvé, la date d effet de la protection correspondra à la date à laquelle la Great-West l a acceptée. Les demandes faites pour couvrir le médicament avant la date d approbation seront prises en considération uniquement sur une base d exception. Une autorisation spéciale peut être accordée pour une période précise ou une quantité de médicaments donnée. Le renouvellement de l autorisation spéciale sera étudié après avoir reçu une demande de la part du participant de régime. La demande de renouvellement doit inclure des renseignements du médecin appuyant un usage prolongé du médicament. Directives pour remplir le formulaire 1. Imprimez la présente Feuille de renseignements et le formulaire Demande d autorisation spéciale; 2. Remplissez la Partie 1 et la Partie 2 du formulaire; 3. Demandez à votre médecin de remplir la Partie 3 du formulaire; 4. Retournez-nous le formulaire Demande d autorisation spéciale dûment rempli par la poste ou par télécopieur à l adresse ou au numéro de télécopieur indiqués ci-dessous et à la fin du formulaire. Attestations À la Great-West, nous reconnaissons et respectons l importance de la vie privée. Les renseignements personnels recueillis serviront à l évaluation de l admissibilité des médicaments visés et à l administration du régime collectif. Pour obtenir un exemplaire de nos Normes de confidentialité ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques en matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux fournisseurs de services), consultez l adresse ou écrivez au chef de la conformité de la Great-West. J autorise la Great-West, tout fournisseur de soins de santé, le gestionnaire de mon régime, toute autre compagnie d assurance ou de réassurance, les administrateurs des programmes d État, des programmes d aide aux patients ou de tout autre programme d avantages sociaux, toute autre organisation ou tout fournisseur de services travaillant avec la Great-West ou avec ceux précités, situés au Canada ou à l étranger, à échanger ces renseignements personnels lorsqu ils s avèrent nécessaires et pertinents aux fins précitées. Il est entendu que les renseignements personnels peuvent être divulgués aux personnes autorisées en vertu des lois applicables au Canada ou à l étranger. Je reconnais que ces renseignements personnels sont nécessaires pour évaluer l admissibilité à ce médicament et pour administrer le régime collectif. Je reconnais que mon consentement permet à la Great-West d évaluer ma demande de règlement et que tout refus de consentement de ma part peut entraîner un retard dans le traitement de ma demande de règlement ou son refus. Je peux en tout temps révoquer mon consentement par l envoi d un avis écrit en ce sens. Veuillez demander à votre médecin prescripteur de remplir la Partie 3. Par la poste : Service administratif Médicaments Par télécopieur : Service administratif Médicaments CP 6000 Téléc Winnipeg MB R3C 3A5 (Suite à la page suivante) Page 3 de 5 M7282(168000)(f)-6/15. Tous droits réservés. Toute modification apportée au présent

4 Le présent formulaire vise à obtenir les renseignements qui serviront à évaluer votre demande de règlement pour frais de médicaments. Aux fins de l application de la protection, le médicament doit être prescrit dans le cadre d un traitement raisonnable relativement à la maladie ou à la blessure à l origine de votre demande de règlement. La Great-West peut réévaluer l admissibilité à ce médicament en tout temps, à sa discrétion. IMPORTANT : Veuillez répondre à toutes les questions. L évaluation de votre demande de règlement sera retardée si le présent formulaire est incomplet ou s il comporte des renseignements erronés. Les frais pouvant être exigés pour remplir le présent formulaire doivent être acquittés par le participant du régime ou le patient. Veuillez écrire en caractères d imprimerie Partie 1 Renseignements sur le participant de régime Participant de régime : Nom du patient : Numéro de régime : Numéro d identification du participant : Date de naissance du patient (JJ-MM-AAAA) : Adresse (numéro, rue, ville, province, code postal) : Partie 2 Coordination des prestations Avez-vous déjà pris ou prenez-vous actuellement ce médicament? Dans l affirmative, a) indiquez la date du début : (JJ-MM-AAAA) b) protection fournie par : (Si la protection n est pas fournie par la Great-West, veuillez fournir un imprimé de la pharmacie indiquant l achat de ce médicament.) Avez-vous présenté une demande de protection ou reçu une aide financière ou toute autre forme d assistance relativement à ce médicament : Aux termes d un autre régime collectif? Dans l affirmative, nom du membre de la famille assuré : Lien : Nom de la compagnie d assurance : Numéro de régime : Numéro d identification du participant : Veuillez donner des précisions et joindre les documents d acceptation ou de refus : Aux termes d un programme provincial ou de toute autre source? Dans l affirmative, nom du programme ou de la source d assistance : Veuillez donner des précisions et joindre les documents d acceptation ou de refus : Dans la négative, expliquez pourquoi aucune demande n a été faite : Aux termes d un programme d aide aux patients? Dans l affirmative, nom du ou des programmes : Numéro d identification au titre du programme d aide aux patients : Nom et numéro de téléphone de la personne-ressource du programme d aide aux patients : Personne-ressource : Numéro de téléphone : Recevez-vous actuellement des prestations d invalidité à l égard de l affection pour laquelle ce médicament a été prescrit? J atteste et déclare, qu à ma connaissance, les renseignements que j ai donnés dans le présent formulaire sont véridiques, corrects et complets. Signature du patient/tuteur : Date : M7282(168000)(f)-6/15 (Suite à la page suivante) Page 4 de 5. Tous droits réservés. Toute modification apportée au présent

5 Des renseignements supplémentaires peuvent être joints à la présente demande, s il y a lieu. Partie 3 Coordonnées et renseignements du médecin (à remplir à l égard de toute affection pour laquelle le médicament a été prescrit). Note à l intention du médecin : Afin d évaluer la demande de règlement de votre patient pour ce médicament, nous avons besoin des renseignements complémentaires ci-après sur l historique médicamenteux de votre patient. À REMPLIR PAR LE MÉDECIN Nom du médecin : Spécialité : Numéro de téléphone (y compris l indicatif régional) : Numéro de télécopieur (y compris l indicatif régional) : Numéro d inscription : Adresse : MÉDICAMENT VISÉ PAR LA DEMANDE D AUTORISATION SPÉCIALE Nom du médicament : Posologie : Durée : Diagnostic du patient (précisez la date du diagnostic initial) (MM-AAAA) : Médicament antérieur Posologie Début Fin Réaction du patient au traitement (JJ-MM-AAAA) (JJ-MM-AAAA) (en cas d interruption, veuillez fournir des renseignements au sujet des intolérances, des contre-indications ou de l échec à la dose maximale) RAISON DE LA DEMANDE Contre-indication Échec thérapeutique Effet indésirable Autre (veuillez préciser) : EXAMEN DIAGNOSTIQUE COMPLÉMENTAIRE Examen confirmant le diagnostic : Date (MM-AAAA) : AUTRES COMMENTAIRES : Je certifie que les renseignements donnés dans la Partie 3 sont véridiques, corrects et complets. Signature du médecin : Date : Il importe que toutes les précisions entourant l information demandée soient communiquées pour éviter les retards dans le traitement des demandes de règlement relatives au médicament visé. Une fois dûment rempli, le présent formulaire Demande d autorisation spéciale peut être envoyé à la Great-West par la poste ou par télécopieur à l adresse ou au numéro suivants. Par la poste : Service administratif Médicaments Par télécopieur : Service administratif Médicaments CP 6000 Téléc Winnipeg MB R3C 3A5 M7282(168000)(f)-6/15 Page 5 de 5