TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DU DIABETE DE TYPE 2 (Hors Insuline) MAREDIA Dr Marc DURAND

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1 TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DU DIABETE DE TYPE 2 (Hors Insuline) MAREDIA Dr Marc DURAND

2 PHYSIOPATHOLOGIE DE L HYPERGLYCEMIE DU DT2 Tube digestif Pancréas endocrine α β Tissu adipeux cellules β insuline cellules α glucagon adiponectine acides gras libres GLP1 SNC HYPERGLYCÉMIE Foie Rein Elimination du glucose urinaire Muscle satiété Production de glucose Utilisation du glucose

3 Objectifs du traitement Avoir une glycémie le plus proche de la normale Eviter les hypoglycémies Eviter les hyperglycémies Maintenir un poids le plus proche de la normale : surcharge pondérale = insulino-résistance Eviter les complications à long terme

4 Equilibre du Diabète: Comment mesurer? Hémoglobine Glyquées (HbA1c) Durée de vie Hb: 120 jours Fixation de glucose («glycation») passive sur Hb Proportionnelle à la Glycémie HbA1c proportionnelle Glycémie des 3 derniers mois La survenue de malaises Hypoglycémiques Le carnet de surveillance glycémique

5 Le traitement du diabète On parle des 3 piliers du traitement L alimentation (cholestérol,excès de poids) L activité physique : 1/2 h 3fois/semaine (éviter la sédentarité ) l hygiène de vie( tabac et alcool, HTA) Le traitement médicamenteux Diabète de type 1 : insuline Diabète de type 2 : Anti-diabétiques oraux (puis souvent association insuline et traitement oral)

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9 CIBLE D ACTION DES ANTIDIABETIQUES: DES SITES DIFFERENTS Tube digestif Pancréas endocrine Acarbose α β Sulfamide Glinides Tissu adipeux cellules β insuline cellules α glucagon adiponectine acides gras libres GLP1 Inhibiteurs DPP4 Analogues GLP1 SNC HYPERGLYCÉMIE Foie Metformine Rein Muscle satiété Production de glucose

10 Objectifs «idéaux» Normalisation glycémique (HbA1c<6.5%) Sous Insulinothérapie: 7% voire 7,5% Patients agés: 7,5% 75 ans, 8% 80 ans Polypathologie: selon espérance vie. Prise en charge précoce et stricte des autres FDRCV

11 Normaliser la glycémie Education thérapeutique: Etat d esprit Prescriptions non médicamenteuses Diététique Exercice Physique Prescriptions médicamenteuses Recommandations qui n existent plus.

12 Education thérapeutique Partir des attentes du patient.et non des recommandations Poser des Questions ouvertes..et laisser le patient y répondre!!! Changer son attitude.pour changer le comportement du patient

13 Education thérapeutique Attitude historique Education thérapeutique Le médecin Ordonne (Ordonnance) Le patient patiente? (attitude passive) médecin & patient: Définition d objectifs patient «acteur» de sa prise en charge (attitude active)

14 ENVIE PEURS PLAISIR PREVENTION Objectifs Patients Compréhension Interprétation Objectifs Médecin HISTOIRE FAMILLE AUTRES PATHOLOGIES CROYANCES Facteurs DE RISQUE HbA1c

15 Exercice Physique Sédentarité: moins de pas par jour «Bouger» = périmètre de marche Promenade à pied ou à vélo allonger la promenade du chien. Sport: Rechercher contre indications CV

16 Contrôle strict des FDRCV ARRET DU TABAC TA INFERIEURE A 130/80 mmhg» Si association, inclure diurétique thiazidique CONTRÔLE DYSLIDEMIE» CF infra ANTIAGREGANTS? Prévention secondaire Microalbuminurie, Néphropathie Diabète de plus de 10 ans? Risque CV?

17 Prise en charge du patient dyslipidémique Quand Modifier Alimentation Et mode de vie? -Patient à risque -LDL-cholestérol > 1,6 g/l Patient à haut risque Cardiovasculaire - Antécédents de maladie cardiovasculaire - Diabète de type 2 à haut risque - Risque de survenue d un événement coronarien dans les 10 ans 20 % 3 facteurs de risque Quel est l objectif thérapeutique? 2 facteurs de risque 1 seul facteur de risque Aucun facteur de risqu LDL-chol< 2,2 g/l LDL-chol < 1,6 g/l LDL-chol < 1,9 g/l LDL-chol. < 1,0 g/l LDL-chol< 1,3 g/l

18 Traitements médicamenteux Metformine Sulfamides & Glinides Inhibiteurs glucosidase INHIBITEURS DPP4 Analogues GLP1 Baisse HbA1c 1 à 1.5% 1 à 1.5% 0.5 à 1%??????? Effets secon daires Digestifs Hypoglycémie ballonnements Hypoglycémies, Oedèmes vomissements Précau tions Respect des CI Prévention Hypo Augmentation progressive doses Remarques Seul ADO baisse morbi morta Glycémie PP Perte de poids Injectables Perte de poids

19 Augmentation des concentrations plasmatiques de GLP-1 Analogues du GLP-1 vs inhibiteurs DPP-IV : EFFETS SUR LES CONCENTRATIONS PLASMATIQUES DE GLP-1 Vomissements Diarrhées Nausées Douleurs abdominales Appétit Prise de nourriture Perte de poids Vidange gastrique Sécrétion d insuline Sécrétion de glucagon Glucose plasmatique Effets du GLP-1 Madsbad S. Treatment of type 2 diabetes with incretin-based therapies. Lancet ; 373 (9662) : GLP-1 pendant un traitement par inhibiteurs du DDP-4 GLP-1 pendant un traitement par analogues du GLP-1

20 Objectif idéal du traitement = Normalisation glycémique = HbA1c 6.5%

21 Stratégie thérapeutique Découverte diabète, HbA1c supérieur 6%: MHD 6 mois >6 % Metformine > 6.5% Monothérapie Objectif HbA1c <6.5 % à 6 mois Si échec: bithérapie + MHD Objectif: HbA1c <7% Si échec: Trithérapie + MHD ou Bithérapie + Insuline+ MHD

22 Echec trithérapie Insuline & ADO MHD objectif7 % HbA1c > 8% Echec Insuline + ADO Insuline Fractionnée MHD objectif7 %

23 Facteurs à prendre en compte Espérance de vie Sujets âgés ou vivant seul Risque iatrogène Découverte tardive Co-morbidités Poly-pathologie

24 AUTOSURVEILLANCE Tout patient insulino-traité Tout patient traité par insulino-sécréteur Recherche d hypoglycémie Tout patient pour lequel l insulinothérapie est envisagée

25 Complications du diabète Néphropathie diabétique Microalbuminurie annuelle Clearance (Cockcroft) Rétinopathie diabétique Contrôle annuel si FO normal Macroangiopathie Aspirine faible dose ou clopidrogel Dysfonction érectile Efficacité démontré des IPDE5 Contrôle strict Glycémie T A