Conditions générales d assurance (CGA)

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1 Conditions générales d assurance (CGA) Assurance-accidents collective Edition WGR 072 F

2 Table des matières Votre assurance-accidents collective: vue d ensemble D Obligations en cas de sinistre D 1 Devoirs du client A Validité de l assurance A 1 Teneur du contrat A 2 Personnes assurées A 3 Validité territoriale A 4 Début et fin de la couverture d assurance B Evénement assuré B 1 Accident B 2 Exclusion et réduction des prestations d assurance B 3 Influence de facteurs étrangers à l accident.. 6 E Dispositions diverses E 1 Début et fin du contrat E 2 Résiliation en cas de sinistre E 3 Paiement des primes E 4 Modification du tarif des primes E 5 Aggravation et diminution du risque E 6 For E 7 Droit applicable C Prestations assurées C 1 Frais médicaux C 2 Indemnité journalière C 3 Capital en cas d invalidité C 4 Capital en cas de décès Pour des raisons de lisibilité, seul le genre masculin est utilisé. 2

3 Votre assurance-accidents collective: vue d ensemble Tout ce qu il faut savoir sur notre offre d assurance. Qui est l assureur? AXA Assurances SA, General Guisan-Strasse 40, 8401 Winterthur, (ci-après «AXA»), société anonyme filiale du Groupe AXA et dont le siège est à Winterthur. Qui est assuré? Sont assurées les personnes ou catégories de personnes mentionnées dans l offre/la proposition et dans la police. Quelles prestations sont assurées? Sont assurés les accidents (CGA B 1). Quelles prestations ne sont pas assurées? Ne sont pas assurés les accidents consécutifs à des opérations de guerre, à la conduite automobile en état d ébriété et à la participation à des activités délictueuses (CGA B 2). Les dommages causés à l appareil masticateur ne sont pas non plus assurés. Quelles prestations peuvent être assurées? Les frais médicaux en complément de l assurance sociale (CGA C 1) Les indemnités journalières (CGA C 2) Le capital en cas d invalidité (CGA C 3) Le capital en cas de décès (CGA C 4) Les prestations assurées sont indiquées dans l offre/la proposition et dans la police. Comment la prime est-elle calculée? La prime est calculée d après les taux de prime indiqués dans l offre/la proposition et dans la police. AXA est habilitée à adapter les taux de prime en cas de hausse du tarif des primes. En tel cas, elle informe le preneur d assurance 25 jours avant l échéance de la nouvelle prime. Le preneur d assurance dispose alors d un droit de résiliation du contrat. Quels sont les devoirs du preneur d assurance? Le preneur d assurance doit payer la prime dans les délais (CGA E 3); signaler immédiatement tout accident à AXA (CGA D 1); informer AXA de toute aggravation sensible du risque (CGA E 5) (p. ex. lorsqu un bureau d architectes se met à exécuter lui-même les travaux de construction). Pour combien de temps le contrat est-il conclu? Le contrat est conclu en règle générale pour 3 ans. A la fin de cette durée, il est renouvelé d année en année si l une des parties contractantes ne reçoit pas de résiliation au moins 3 mois auparavant. Il peut également être dénoncé par les deux parties pendant un sinistre assuré, sans que cette résiliation influe sur le sinistre en cours. 3

4 Quelles données AXA utilise-t-elle, et de quelle manière? Les données suivantes sont transmises à AXA lors de l ébauche du contrat et de son exécution: données relatives au client (nom, adresse, date de naissance, sexe, nationalité, relations de paiement, etc.), enregistrées dans des fichiers clients électroniques; données relatives à la proposition (informations sur le risque assuré, réponses aux questions posées dans la proposition, rapports d experts, informations de l assureur précédent sur le cours des sinistres, etc.), classées dans les dossiers de police; données relatives au contrat (durée du contrat, risques et prestations assurés, etc.), enregistrées dans des systèmes de gestion des contrats, p. ex. des dossiers de police physiques et des banques de données électroniques sur les risques; données relatives au paiement (date de réception des primes, arriérés, sommations, avoirs, etc.), enregistrées dans des banques de données d encaissement; données relatives à d éventuels sinistres (déclarations de sinistres, rapports de clarification, justificatifs de factures, etc.), classées dans des dossiers de sinistres physiques et dans des systèmes électroniques de gestion des sinistres. Ces données sont nécessaires pour vérifier et évaluer le risque, gérer le contrat, exiger les primes dans les délais et, en cas de versement de prestations, traiter correctement le sinistre. Les données doivent être conservées pendant au moins 10 ans après la résiliation du contrat. Le délai de conservation des données relatives à un sinistre est d au moins 10 ans après le règlement de ce sinistre. Si nécessaire, les données sont communiquées aux tiers concernés, notamment aux autres assureurs, aux créanciers gagistes, aux autorités, aux avocats et aux experts externes. Une transmission de ces données peut également être effectuée à des fins de détection ou de prévention d une fraude à l assurance. Les sociétés du Groupe AXA exerçant des activités en Suisse et dans la Principauté de Liechtenstein s accordent, à des fins de simplification administrative et de marketing (en vue de proposer à leurs clients une offre de produits et de services optimale), un droit d accès mutuel aux données de base des clients (à des fins d identification) et aux données de base des contrats (à l exclusion des données relatives aux propositions et aux sinistres) ainsi qu aux profils clients établis. Remarque importante Vous trouverez des informations plus détaillées dans l offre/la proposition ou dans la police ainsi que dans les Conditions générales d assurance (CGA). 4

5 A Validité de l assurance A 1 Teneur du contrat 1 AXA paie les prestations indiquées dans la police pour les suites d accidents dont l assuré est victime pendant la durée de l assurance. 2 Les prestations assurées sont indiquées dans la police. A 2 Personnes assurées Sont assurées les personnes mentionnées dans la police. A 3 Validité territoriale L assurance est valable dans le monde entier. A 4 Début et fin de la couverture d assurance 1 La couverture d assurance prend effet pour chaque assuré le jour où commence le contrat d assurance; à la date d entrée de ce dernier dans le cercle des assurés. 2 La couverture d assurance cesse pour chaque assuré à l expiration du contrat d assurance; à la sortie de ce dernier du cercle des assurés. 3 Si l assuré souffre des suites d un accident survenu pendant la durée contractuelle, les prestations continueront à lui être versées dans le cadre de ces dispositions. B Evénement assuré B 1 Accident 1 Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. 2 Pour autant qu elles ne soient pas manifestement imputables à une maladie ou à des phénomènes dégénératifs, les lésions corporelles suivantes, dont la liste est exhaustive, sont assimilées à un accident, même si elles ne sont pas causées par un facteur extérieur de caractère extraordinaire: les fractures, les déboîtements d articulations, les déchirures du ménisque, les élongations de muscles, les déchirures de tendons, les lésions de ligaments, les lésions du tympan. 3 Le droit aux prestations découlant de l ensemble des assurances-accidents collectives souscrites auprès d AXA, selon la Loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA), est limité à 7 millions CHF et à 10 ans au maximum par personne et par événement. B 2 Exclusion et réduction des prestations d assurance 1 Sont exclus de l assurance les accidents: qui sont consécutifs à des opérations de guerre. Toutefois, si ces événements surprennent l assuré à l étranger, la couverture d assurance ne prend fin que 14 jours après leur première manifestation; qui surviennent lors d un service militaire à l étranger; qui surviennent lors de la participation à des actes de guerre, de terrorisme ou de banditisme. 2 En cas d accidents consécutifs à une faute grave, AXA renonce à son droit de réduire les prestations. 3 Les prestations en cas d accidents survenant lors de l exercice d une activité délictueuse ou frauduleuse sont réduites de manière analogue à la réduction habituellement pratiquée dans le cadre de la LAA. Sont également inclus les accidents consécutifs à la consommation d alcool ou de drogues qui surviennent durant la conduite de véhicules automobiles. AXA ne réduit toutefois pas les prestations versées aux survivants dans le cadre de cette assurance. 4 Les dommages causés à l appareil masticateur sont exclus de cette assurance. 5

6 B 3 Influence de facteurs étrangers à l accident Lorsque l accident n est que partiellement la cause de l incapacité de travail, de l invalidité ou du décès, AXA ne paie que la partie correspondante des prestations. Cette partie est déterminée sur la base d une expertise médicale. C Prestations assurées C 1 Frais médicaux 1 AXA paie seulement la part des frais médicaux que les assurances sociales (p. ex. LAMal, LAA ou assurances étrangères correspondantes) ne doivent pas prendre en charge. AXA ne paie pas les franchises, les participations et les taxes que l assureur LAMal fait valoir. 2 Dans le cadre de la couverture convenue pour les frais médicaux, AXA paie, en complément aux prestations des assurances sociales, les frais suivants: traitements ambulatoires effectués par le médecin (médecin-dentiste) ou réalisés à la demande de ce dernier par du personnel paramédical; médicaments et analyses prescrits par le médecin (médecin-dentiste); traitement, nourriture et hébergement dans un hôpital; soins médicaux à domicile (Spitex) selon l art. 7 de l OPAS pendant au maximum 180 jours; cure complémentaire et cure thermale prescrites par le médecin; moyens et appareils selon l art. 20 de l OPAS; voyages, transports, actions de recherche pour sauver et récupérer la personne assurée, action de sauvetage en faveur de l assuré ou action de sauvetage et de rapatriement des corps à hauteur de CHF au maximum par assuré. 3 Les prestations doivent être reconnues comme nécessaires par la science et par la médecine. 4 Les dispositions de la LAA s appliquent aux termes tels que médecin, médecin-dentiste, hôpital et établissements de cure. 5 Les frais médicaux payés par un tiers responsable ou à la charge d une assurance sociale ne sont pas payés par AXA. Si AXA sert des prestations à la place d un tiers responsable ou d une assurance sociale, l assuré est tenu de lui céder ses droits dans la mesure des prestations versées. C 2 Indemnité journalière 1 Lorsque, sur constatation du médecin, l assuré est totalement dans l incapacité de travailler, AXA paie l indemnité journalière mentionnée dans la police. 2 En cas d incapacité partielle de travail, l indemnité journalière est fixée proportionnellement au degré de cette incapacité. Les jours d incapacité de travail partielle sont comptés intégralement pour le calcul du délai d attente et de la durée des prestations. 3 Le délai d attente court à partir du jour où l incapacité de travail est attestée par un médecin et, au plus tôt, 3 jours avant le premier traitement médical. 4 AXA paie l indemnité journalière pour chaque accident après expiration du délai d attente pendant 730 jours au maximum. A compter de l âge ordinaire de retraite AVS, l assuré a droit aux prestations au maximum pendant 180 jours pour tous les cas d assurance en cours et à venir. L indemnité journalière est versée au plus tard jusqu à l âge de 70 ans révolus. 5 AXA paie, au maximum, la perte de gain effective aux assurés de moins de 16 ans. C 3 Capital en cas d invalidité 1 Si, par suite de l accident, l assuré souffre d une atteinte importante et durable à son intégrité physique, mentale ou psychique, il a droit à un capital en cas d invalidité. Ce capital est calculé de la manière suivante par rapport au montant indiqué dans la police: Perte d une phalange du pouce ou d au moins 2 phalanges d un autre doigt 5 % Perte totale d un pouce 20 % Perte d une main 40 % Perte d un bras au niveau du coude ou en dessus 50 % Perte d un gros orteil 5 % Perte d un pied 30 % Perte d un rein 20 % Perte de la rate 10 % Perte des organes génitaux ou de la capacité de reproduction 40 % Perte de l odorat ou du goût 15 % Perte de l ouïe d un côté 15 % Perte de la vue d un côté 30 % Surdité totale 85 % Cécité totale 100 % Luxation récidivante de l épaule 10 % Perte d une jambe au niveau du genou 40 % 6

7 Perte d une jambe au-dessus du genou 50 % Perte du pavillon d une oreille 10 % Perte du nez 30 % Scalp 30 % Très grave défiguration 50 % Grave atteinte à la capacité de mastiquer 25 % Atteinte très grave et douloureuse au fonctionnement de la colonne vertébrale 50 % Paraplégie 90 % Tetraplégie 100 % Atteinte très grave à la fonction pulmonaire 80 % Atteinte très grave à la fonction rénale 80 % Atteinte à des fonctions psychiques partielles, comme la mémoire et la capacité de concentration 20 % Epilepsie post-traumatique avec crises ou sous médicamentation permanente sans crise 30 % Très grave trouble organique de la parole, très grave syndrome moteur ou psychoorganique 80 % En cas de perte ou de privation partielle de l usage d un membre ou d un organe, le pourcentage versé par AXA est réduit en conséquence. 2 Si plusieurs parties du corps sont atteintes à la suite d un accident, les pourcentages sont additionnés. Toutefois, l étendue de l atteinte à l intégrité ne dépasse jamais 100 %. 3 Si l intégrité de l assuré a été réduite en raison d un accident antérieur à l accident actuel, AXA paie la différence entre le capital résultant de l atteinte précédente à l intégrité et le capital calculé sur la base du degré total d intégrité. 4 Pour les atteintes à l intégrité qui sont spéciales ou qui ne figurent pas dans la liste, on appliquera le barème par analogie en tenant compte de la gravité de l atteinte. On procédera de même lorsque l assuré présente simultanément plusieurs atteintes à l intégrité physique, mentale ou psychique. 5 Si, au moment de l accident, l assuré est âgé de 70 ans ou plus, AXA verse un capital de CHF au maximum. C 4 Capital en cas de décès 1 En cas de décès, AXA paie le capital en cas de décès mentionné dans la police. 2 AXA paie le capital à parts égales: au conjoint de l assuré; ou à défaut: au partenaire enregistré, conformément à la Loi fédérale sur le partenariat enregistré entre personnes du même sexe; ou à défaut: aux enfants de l assuré qui peuvent prétendre à une rente selon la LAA; ou à défaut: aux personnes physiques que l assuré a nommées par testament bénéficiaires de ce capital; ou à défaut: aux enfants de l assuré qui, selon la LAA, n ont pas droit à la rente; ou à défaut: aux parents de l assuré; ou à défaut: aux frères et sœurs de l assuré. A défaut des survivants précités, AXA paie les frais funéraires jusqu à concurrence de CHF, mais au maximum le capital assuré. 3 Pour les assurés de moins de 2 ans et 6 mois, la prestation en cas de décès s élève à 2500 CHF. Pour les assurés jusqu à 12 ans et de plus de 70 ans, la prestation en cas de décès est de CHF au maximum. 4 Le capital en cas d invalidité éventuellement payé est déduit du capital en cas de décès. D Obligations en cas de sinistre D 1 Devoirs du client 1 Le preneur d assurance est tenu d informer immédiatement AXA dès qu il apprend qu un assuré a été victime d un accident. 2 En cas de décès, AXA doit être informée suffisamment tôt afin de faire procéder à une autopsie à ses frais et avant l ensevelissement dans la mesure où des causes autres que l accident ont pu provoquer le décès. 3 L assuré est tenu de relever les médecins qui le traitent, ou l ont traité, de leur obligation de garder le secret envers AXA. 4 En cas de violation fautive d obligations de nature à influencer la constatation ou l étendue des conséquences de l accident, AXA peut réduire ses prestations. Toutefois, aucune réduction ne sera opérée s il est prouvé que la violation des dispositions contractuelles n a pu influer sur la constatation ou l étendue du dommage. 7

8 E Dispositions diverses E 1 Début et fin du contrat 1 Le début et la fin du contrat sont indiqués dans la police. 2 Le contrat est conclu pour la durée indiquée dans la police. A la fin de cette période, il est renouvelé d année en année si l une des parties contractantes ne reçoit pas de résiliation au moins 3 mois auparavant. Si le contrat est conclu pour une durée inférieure à 1 an, il prend fin le jour indiqué dans la police. E 2 Résiliation en cas de sinistre 1 Après chaque accident pour lequel AXA sert des prestations, le preneur d assurance peut résilier le contrat, au plus tard 14 jours après avoir eu connaissance du versement des prestations. La couverture d assurance prend fin 14 jours après la réception par AXA de l avis de résiliation. 2 Après chaque survenance d un événement assuré, AXA a le droit de résilier le contrat au plus tard lors du paiement de la dernière indemnité partielle. Dans ce cas, la couverture prend fin à l expiration d un délai de 14 jours après réception par le preneur d assurance de la résiliation d AXA. E 3 Paiement des primes 1 La prime échoit à la date indiquée sur le décompte de primes. 2 En cas de paiement fractionné, AXA perçoit un supplément sur chacune de ces fractions. 3 Les mises en demeure et les interruptions de couverture sont conformes aux dispositions de la Loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA). E 5 Aggravation et diminution du risque 1 Si, au cours de la durée contractuelle, un fait important déclaré dans la proposition subit une modification et qu il en résulte une aggravation essentielle du risque, le preneur d assurance est tenu d en informer immédiatement AXA. A défaut d un tel avis, AXA cesse d être liée au contrat. 2 En cas d aggravation du risque, AXA peut procéder, pour le reste de la durée contractuelle, à une augmentation de prime correspondante ou résilier le contrat dans les 14 jours qui suivent la réception de l avis, moyennant un avertissement de 2 semaines. Le même droit de résiliation appartient au preneur d assurance si les parties ne peuvent s entendre sur l augmentation de prime. Dans les deux cas, AXA a droit à l augmentation de prime tarifaire pour la période allant du moment de l aggravation du risque jusqu à la fin du contrat. 3 En cas de diminution du risque, AXA réduit la prime en conséquence à compter de la réception de la communication écrite du preneur d assurance. E 6 For Le preneur d assurance ou les ayants droit peuvent intenter une action contre la Winterthur: au lieu de leur domicile suisse; au lieu de leur travail suisse; à Winterthur. E 7 Droit applicable La Loi fédérale suisse sur le contrat d assurance (LCA) s applique en complément aux présentes conditions. E 4 Modification du tarif des primes En cas de modification du tarif des primes, AXA est en droit de demander l adaptation du contrat dès l année d assurance suivante. A cet effet, elle doit communiquer les nouveaux taux de primes au preneur d assurance au plus tard 25 jours avant l échéance de la prime. Si le preneur d assurance n est pas d accord avec les nouveaux taux de primes, il peut résilier le contrat pour la fin de l année d assurance. La résiliation doit parvenir à AXA au plus tard le dernier jour de l année d assurance. A défaut de quoi, les nouveaux taux de primes sont considérés comme acceptés. AXA Assurances SA