FORMULAIRE D ÉVALUATION DES BESOINS DE L ENFANT Programme Vacances-Été Programme de soutien à la participation

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1 FORMULAIRE D ÉVALUATION DES BESOINS DE L ENFANT Programme Vacances-Été Programme de soutien à la participation Avis Pour que la demande d accompagnement soit évaluée par le comité, tous les renseignements demandés doivent être fournis par le répondant de l enfant. Le formulaire doit être transmis à l organisme offrant le camp de jour le 1 er avril au plus tard. 1. Renseignements relatifs à la demande (à compléter par le répondant de l enfant) Organisme gestionnaire Site désiré Groupe d âge désiré 2. Renseignements sur l identité de l enfant a) L enfant participant au programme Nom Prénom Adresse (numéro, rue, appartement) Ville Province Code postal Téléphone (résidence) Date de naissance (jj-mm-aaaa) Âge ans Sexe F M b) Les parents ou les répondants Nom Prénom Lien avec l enfant Téléphone (résidence) Téléphone (résidence) Courriel Nom Prénom Lien avec l enfant Téléphone (résidence) Téléphone (résidence) Courriel c) L enfant A-t-il reçu un diagnostic : Oui Non Si oui, lequel : Est-il en attente d un diagnostic? Oui Non d) Les ressources de l enfant (intervenant, psychologue, éducateur(trice) spécialisé(e), travailleur(euse) social(e), orthophoniste, etc.) CSSS École Centre CSSS Intervenants CRDIQ IRDPQ Vieillejeunesse Qc-Nord Capitale Nom de l école Nom Titre Téléphone (poste) Nom Titre Téléphone (poste) Nom Titre Téléphone (poste) Page 1 de 10

2 3. Évaluation des mesures à mettre en place pour faciliter la participation de l enfant 3.1 Précisez la nature des limitations de l enfant Intellectuelle Légère Moyenne Sévère Autisme et troubles envahissants Asperger TED non spécifié Autisme du développement (TED) Motrice Visuelle Auditive Trouble du langage et de la parole Expression Compréhension Mixte Trouble déficitaire de l attention Avec hyperactivité Sans hyperactivité (TDA/TDAH) Psychique (santé mentale) Comportement problématique Opposition Anxiété Agressivité Passivité Santé restrictive (ex. : allergies sévères, épilepsie, diabète) Autre(s) 3.2 Évaluation de l attitude et des comportements de l enfant Est-ce que l enfant adopte les comportements suivants? COMPORTEMENTS OUI OCCASIONNELLEMENT NON Mord Crache Frappe Bouscule Crie Utilise un langage inapproprié Opposition aux consignes et aux règles S éloigne du groupe (fugue) Brise le matériel Intolérance au bruit Éveil sexuel Page 2 de 10

3 Est-ce que l enfant adopte les comportements suivants (suite)? COMPORTEMENTS OUI OCCASIONNELLEMENT NON Difficulté avec les transitions d activités Difficulté à gérer les situations imprévues Difficulté à déroger de ses routines ou rituels Inconfort tactile (n aime pas être touché) Autre : De quelle façon l accompagnateur doit intervenir en présence de l un de ces comportements? 3.3 Évaluation du degré de supervision Lors des situations de vie énoncées, l enfant a besoin : a) Autonomie Habillement (ex. : se vêtir, attacher ses souliers) Hygiène personnelle Précisez : Aide constante Aide occasionnelle Supervision verbale Aucune aide Alimentation (ex. : repas et collation) Prise de médicaments Gérer ses effets personnels (ex. : boîte à lunch, sac à dos, etc.) Rester avec le groupe Éviter les situations dangereuses (conscience du danger) Page 3 de 10

4 Lors des situations de vie énoncées, l enfant a besoin (suite) : b) Participation aux activités Stimulation à la participation Interaction avec les adultes Interaction avec les autres enfants Fonctionnement en groupe Activité de motricité fine (bricolage, manipulations, insertions, etc.) Activité de motricité globale (sports, jeux psychomoteurs, ballon, etc.) Baignade Aide constante Aide occasionnelle Supervision verbale Aucune aide c) Communication Communication avec les autres Compréhension des consignes Se faire comprendre d) Déplacement (Si l enfant se déplace en fauteuil roulant, passez à la question suivante) Marche en terrain accidenté Marche sur de longues distances Escaliers Autobus e) Aide à la mobilité Utilisation d un fauteuil roulant Utilisation d une marchette Utilisation d une canne ou de béquilles e) Aide à la communication Utilisation de pictogrammes, tableau, ordinateur Langage des signes Gestes Oui Non Précisez Oui Non Précisez 3.4 L enfant a-t-il des peurs ou des phobies? NON OUI Précisez : 3.5 Existe-t-il une raison qui empêcherait ou limiterait la participation de l enfant à certaines activités spéciales ou sorties comme : sortie en autobus scolaire, piscine, canot, randonnée en vélo, randonnée pédestre, sortie prolongée (plus de 24 heures), etc.? Page 4 de 10

5 3.6 Autres renseignements nous permettant de mettre en place des services ou mesures facilitant une meilleure participation de l enfant ayant un besoin particulier. (ex. : horaire imagé, pauses, carnet de route, récompenses, ciseaux adaptés, etc.) : 3.7 Quels sont les forces et les intérêts de l enfant? 3.8 Votre enfant participe-t-il à d autres activités de loisir pendant la période des mois de septembre à mai? NON OUI Précisez l activité : Si oui, bénéfice-t-il des services d accompagnement pour participer à cette activité? NON OUI 3.9 Votre enfant s inscrit-il pour la première fois au camp de jour? OUI NON Si non, précisez le nom du site fréquenté : Votre enfant bénéficiait-il d un service d accompagnement? NON OUI 3.10 Section à compléter par l organisme si l enfant est en attente ou n a pas reçu de diagnostic : Décrire les raisons justifiant la demande d accompagnement : Page 5 de 10

6 Nom, titre et coordonnées du responsable de l organisme ayant complété cette section : 4. Horaire de fréquentation de l enfant L horaire régulier du camp de jour est de 9 h à 16 h. De plus, tous les sites offrent le service de surveillance animée (service de garde) avant et après l horaire régulier. Horaire du service de surveillance : h à h en avant-midi et h à h en après-midi. Le Programme de soutien à la participation permet à votre enfant d avoir un accompagnement durant l horaire régulier ainsi que durant la surveillance animée. Toutefois, il se peut que la personne qui accompagne votre enfant ne soit pas la même en tout temps. Pour chacune des semaines, indiquez dans la grille horaire les périodes de fréquentation de l enfant au camp de jour. Tout changement à l horaire devra être signalé au moins 24 heures à l avance. Semaine 1 PRÉSENCE PAR JOUR (heures cumulatives) Semaine 2 PRÉSENCE PAR JOUR (heures cumulatives) Semaine 3 PRÉSENCE PAR JOUR (heures cumulatives) Page 6 de 10

7 Semaine 4 PRÉSENCE PAR JOUR (heures cumulatives) Semaine 5 PRÉSENCE PAR JOUR (heures cumulatives) Semaine 6 PRÉSENCE PAR JOUR (heures cumulatives) Semaine 7 PRÉSENCE PAR JOUR (heures cumulatives) Semaine 8 HORAIRE / JOURS h h h h h PRÉSENCE PAR JOUR (heures cumulatives) 5. Signature et autorisation du parent ou tuteur Je déclare que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont exacts et complets. J autorise les personnes directement impliquées dans la gestion du Programme de soutien à la participation à contacter les personnes ressources dont les coordonnées sont mentionnées dans ce formulaire, et ce, afin d obtenir des renseignements complémentaires. Je m engage à informer le personnel de tout changement pouvant avoir un impact sur la participation de mon enfant au camp de jour. Signature Date Page 7 de 10

8 Programme Vacances-Été Liste des organismes partenaires et moyens de transmission privilégiés Rappel N oubliez pas d inscrire votre enfant au Programme Vacances-Été de l organisme de votre choix. Vous devez ensuite transmettre à cet organisme, au plus tard le 1 er avril, le Formulaire d évaluation des besoins de l enfant. Veuillez trouver ci-dessous les moyens privilégiés par les organismes pour la transmission du Formulaire d évaluation des besoins de l enfant : Arrondissement Beauport Organisme En personne ou par la poste Par courriel Centre communautaire le 3365, chemin Royal gfaucher@lepivot.org Pivot Québec (Québec) G1E 1W1 Centre de loisirs Pavillon Royal École de la Ribambelle École des Cimes Centre de loisirs Ulric- Turcotte Arrondissement Charlesbourg Organisme En personne Par courriel Corporation de loisir Saint- Parc Maurice-Lortie pverodrigue@oricom.ca Rodrigue 4840, avenue des Loisirs Corporation de loisir Bourassa Parc Terrasse Bon-Air loisirsbourassa@videotron.ca 1085, 60e Rue Est Corporation de loisir Bourg- Parc Bourg-Royal loisirsbourgroyal@videotron.ca Royal 1435, boulevard Louis XIV Corporation de loisir Du Parc Saint-Pierre info@loisirsdujardin.com Jardin 5295, des Violettes Corporation de loisir Parc Guillaume-Mathieu loisirs_gm@yahoo.fr Guillaume-Mathieu 720, avenue de Gironde Corporation de loisir Maria- Parc Maria-Goretti mariago@oricom.ca Goretti 7475, avenue Paul-Comtois Corporation de loisir du Parc Maurice-Dorion loisirsplateau@oricom.ca Plateau 8815, avenue Jean-Paquin Corporation de loisir Notre- Dame-des-Laurentides Parc Bon-Pasteur 395, rue du Bienheureux-Jean-XXIII loisirs.ndl2@ccapcable.com Parc Bon-Pasteur Parc Notre-Dame-des- Laurentides Patro de Charlesbourg Parc Notre-Dame-des-Laurentides 55, rue Victorien 7700, 3e Avenue Est Arrondissement La Cité-Limoilou Organisme Communiquez avec l organisme pour obtenir plus d information YMCA Téléphone : , poste 2226 Centre des loisirs Saint- Téléphone : , poste 224 Sacrement Site : Parc St-Sacrement Page 8 de 10

9 Camp du Faubourg Téléphone : Site : Parc Lucien-Borne Loisirs Montcalm Téléphone : , poste 204 Patro Laval Téléphone : Centre Mgr-Marcoux Téléphone : Site : Parc Bardy Centre communautaire Jean- Guy Drolet Téléphone : , poste 3686 Parc Marchand Parc Ferland Domaine de Maizerets Téléphone : , 3647 Patro Roc-Amadour Téléphone : , poste 293 Arrondissement la Haute-Saint-Charles Organisme En personne ou par la poste Par courriel Corporation des loisirs Neufchâtel Ouest Parc Chauveau Parc Montchâtel Parc Château-d'Eau École La Source École l'aventure École Roger-Comtois Loisirs des Hauts-Sentiers Parc Réal-Cloutier École du Vignoble Parc de la Grande-Oasis Parc Paul-Émile-Beaulieu Loisirs-Action Val-Bélair École Jules-Émond École la Chanterelle Base de plein air La Découverte Parc Chauveau 3705, avenue Chauveau Québec (Québec) G2C 1A3 530, rue Delage Québec (Québec) G3G 1J2 3490, route de l aéroport Québec (Québec) G3K 1X5 ldhs@ccapcable.com info@lavb.ca Arrondissement des Rivières Organisme En personne ou par la poste Par courriel Corporation des loisirs de Vanier 222, avenue Ducharme Québec (Québec) G1M 2H3 Loisirs Duberger-Les Saules Centre Elzéar-Turcotte loisirsdls@mediom.qc.ca 2455, boul. Central Québec (Québec) G1P 3N9 Du Domaine La Mosaïque Centre Communautaire les Saules Du Buisson Loisirs et sports Neufchâtel 2155, boulevard Bastien info@lsneufchatel.qc.ca Page 9 de 10

10 inc. Apprenti-Sage St-André Loisirs Lebourgneuf inc. Site : Parc Prévert Québec (Québec) G2B 1B8 Centre communautaire Lebourgneuf 1650, boul. La Morille Québec (Québec) G2K 2L2 information@loisirslebourgneuf.net Arrondissement Sainte-Foy Sillery Cap-Rouge Organisme Par la poste Par courriel Camp Kéno 5020 Rue Clément Lockquell St-Augustin-de-Desmaures (Québec) G3A 1B3 info@campkeno.com Arbrisseau Les Primevères Les Sources Noël-Brulart Notre-Dame-de-Foy Saint-Benoît Saint-Denys Saint-Louis-de-France Saint-Mathieu Saint-Thomas Sainte-Geneviève Sainte-Ursule Trois-Saisons Page 10 de 10