Le traitement conservateur des tumeurs malignes des membres a largement remplacé les amputations

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1 FACE A FACE Péroné vascularisé / Péroné non vascularisé Reconstruction après résection tumorale Dr NOURI / Dr BEN MAITIGUE SOTCOT Juin 2012

2 Le traitement conservateur des tumeurs malignes des membres a largement remplacé les amputations La reconstruction après résection tumorale reste un challenge: milieu hostile +++ Large PDS osseuse Sacrifice important des tissus mous Traitement oncologique associé

3 Les méthodes de reconstruction sont multiples Le choix dépend : âge, localisation, l extension localeetgénéraledelatumeur Majorité des patients sont jeunes : reconstruction biologique durable +++

4 Pourquoi je choisis le péroné vascularisé?

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6 Greffon qui préserve ces propriétés biologiques et mécaniques : Préserve la vitalité de la majorité des cellules : 70% Préserve sa résistance mécanique Wood et al J Recon Micro, 1994 Muramatsu et al J Orthop Res, 2002

7 Revascularisation est superficielle : 1/3 superficiel du greffon Mauvaise qualité mécanique Cutting et al. Plast Recon Surg, 1983

8 Age : 7 ans 5 mois Sexe : masculin Ostéosarcome OBSERVATION Imagerie initiale Résection transépiphysaire et reconstruction par deux péronés. Greffe secondaire pour nécrose distale du péroné externe et pseudarthrose proximale du péroné vascularisé interne

9 Nécrose osseuse (dès la 1 ère semaine) Survie de 5 à 10% des cellules dan la couche superficielle Cycle de résorption/reconstruction : l'os dévascularisé sert uniquement de trame à la néoformation osseuse (phénomène de creeping substitution) À long terme la greffe se comporte comme un os normal

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15 Taux de consolidation : % D emblée ou après : 1 à 4 interventions Délai : 7 à 12 mois Laffosse et al. Rev Chir Orthop, 2007

16 Série Nombre Longueur consolidation Délai (mois) Zaretski et al Plast Reconstr Surg 30 NP 97% Rose et al Clin Orthop Relat Res 2005 Chen et al Plast reconstr Surg % % 8.5 William et al Clin Orthop Relat Res % 7

17 Patient âgé de 33 ans Chondrosarcome du radius gauche

18 Résection et reconstruction par péroné vascularisé RX : Post opératoire

19 Ablation des broches : 18 mois postopératoire Excellent résultat anatomique et fonctionnel

20 Limb reconstruction with vascularized fibular grafts after bone tumor resection. Brown KL. Clin Orthop Relat Res Jan;(262): Aucune différence entre le PV et le PNV quant aux délais ni de l incidence de la consolidation aux extrémités.

21 40cas Longueur:7,5 à 25 cm consolidation primaire dans 63% dans un délai de 12 mois Fracturedestress :18cas (45%) 15 consolidations après immobilisation

22 31 reconstructions de membrepar FNV 31 reconstructions de membrepar FNV Longueurdu greffon: 4 à 23 cm Consolidation primaire : 93% Délai: 6 mois

23 Longueur : 10.5 cm Consolidation : 10/12 Délai : 4 à 8 mois Pas de fracture ni résorption

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25 Série Nombre Longueur Fracture Recul (an) Zaretski et al Plast Reconstr Surg 30 NP 0% Rose et al Clin Orthop Relat Res % 5.6 Gebert al J Surg oncol % 3.6 William et al Clin Orthop Relat Res % 4.9

26 OBSERVATION Age : 10 ans Sexe : féminin Ostéosarcome Imagerie initiale RX postopératoire Consolidation

27 OBSERVATION Libération Judet pour Raideur genou / Ablation lame plaque Fracture du greffon Résultat à 4 ans: Consolidation, ILMI, Genou: 0/80

28 Type d ostéosynthèse Contraintes mécaniques importantes

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30 Série : 16 cas Localisation : fémur : 5 cas, tibia 11 cas Défect osseux : 6 12 cm Recul : 3 6 ans Consolidation dans tous les cas Délai : 7 mois Appui : 10 mois Pas de complications

31 SEMINARS IN PLASTIC SURGERY/VOLUME 22, NUMBER

32 Série : 90 cas Localisation : fémur et tibia Recul : 9 ans Consolidation : 93.5% Infection (7.5%), nonunion (8.8%), fracture (13.3%) Une seule amputation Musculoskeletal Tumor Society (MSTS): 72% excellent résultat, 20% bon résultat,5% résultat moyen, et 3% mauvais résultat

33 Patient de 6 ans Sarcome d Ewing RX : post-opératoire RX : 4 mois

34 Age : 10 ans Sexe : féminin Ostéosarcome RX : Post-opératoire Consolidation

35 Le greffon vascularisé garde sa solidité et sa rigidité lors des 12 premiers mois Résiste mieux aux contraintes en torsion Mais après 12 mois : aucune différence entre FV et FNV

36 Brown K. Limb reconstruction with vascularized fibular grafts after bone tumor resection. Clin Orthop 1991;262: Aucune différence entre les PV et les PNV à 6 mois en termes de solidité mécanique et d hypertrophie

37 Krieg et al. JBJS (Br). 2007

38 33% asymptomatiques : découvertes à la Rx 72% des cas traitées orthopédiquement Longueur du greffon Nombre de greffons Moyen de fixation membre < 12 cm : 12% >12 cm : 57% 2 : 42% 1 : 57% Clou : 31% Autre : 57% Sup : 33% Inf : 47%

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40 Série Laffosse et al Nombre Age moyen Longueur Hypertrophie Fréquence Rev Chir Orthop, % Magdy et al J Nat Cancer Inst % Hypertrophie % 77.1% (25-158) 91% (60-210) Fonction : Rigidité du matériel d ostéosynthèse Contraintes mécaniques

41 Age : 14 ans, Sexe : masculin, Sarcome d Ewing OBSERVATION Résection tumorale Imagerie avant Chirurgie Pièce de Résection Reconstruction par péroné vascularisé

42 OBSERVATION + 21 mois Consolidation Fracture greffon par insuffisance mécanique de l ostéosynthèse Vissage greffon / Consolidation Le greffon saigne

43 De Boer : le greffon vascularisé s hypertrophie autant que le greffon non vascularisé avec cependant des délais plus courts.

44 Enneking : Autogenous cortical bone grafts in the reconstruction of segmental skeletal defects. 32% d hypertrophie des PNV Krieg. : Reconstruction with non-vascularised fibular grafts after resection of bone tumours Augmentation du diamètre : 70% Hypertrophie> 20% : 48%

45 Krieg et al. JBJS (Br). 2007

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47 Série Nombre Infection Évolution Zaretski et al Plast Reconstr Surg % Favorable Gebert al J Surg oncol % Favorable Laffosse et al Rev Chir Orthop, cas Magdy et al J Nat Cancer Inst % Pseudarthrose Consolidation : apport spongieux, fixateur pas d hypertrophie William et al Clin Orthop Relat Res % Échec de reconstruction : 1 cas

48 Série Nombre Infection Évolution Enneking 40 5% Favorable Hefti 2 Favorables 31 10% 1 ablation du greffon Saini 12 0% Campanacci 8 12% favorable

49 1 an 2 ans

50 3 A 4 A 5 A 6 A 7 A

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52 Série Nombre Longueur Extrêmes Laffosse et al Rev Chir Orthop, Magdy et al J Nat Cancer Inst William et al Clin Orthop Relat Res

53 Série Nombre Longueur Extrêmes Enneking Hefti , William et al Clin Orthop Relat Res

54 Échec de reconstruction par greffe non vascularisée :

55 Échec de reconstruction par greffe non vascularisée : Série : 33 cas d échec de reconstruction d allogreffe Fracture, pseudarthrose, infection Fémur:18 cas, Tibia:8 cas, Humérus:7 cas Consolidation dans tous les cas Délai : 7.7 mois

56 Vascularisation précaire :

57 Vascularisation précaire : Série : 16 cas : 6 cas tibia distal Longueur du greffon : 15.5 cm (12-17) Consolidation de 1 ère intention : 15/16 Délai moyen : 4.8 mois (3.5-6) Hypertrophie dans tous les cas : 91% (60-210%)

58 Age : 15 ans, Sexe féminin, Ostéosarcome OBSERVATION Pièce de résection Imagerie initiale RX : post-opératoire RX :après ablation plâtre

59 OBSERVATION + 7 ans Pseudarthrose + Saillie clou Pseudarthrose après Substitut osseux Reconstruction par péroné vascularisé Au dernier recul : Arthrodèse consolidée

60 27 patients Longueur défect: 9,1 cm (4 à 16) Indications : Traumatismes : 11 cas OMC ou pseudarthrose septique : 9 cas Consolidation primaire : 92% Délai : 6 à 11 mois Fractures : 25% (7 cas)

61 Ankle arthrodesiswith bone graft after distal tibia resection for bone tumors. Campanacci et al Foot Ankle Huit patients Résectiontibia distal (5 tm maligneset 3 TCG agressives) Longueur : 5 à 21 cm Reconstruction : greffe corticale non vascularisée Consolidation de l arthrodèse: tous les cas CONCLUSION: Resection of the distal tibia and arthrodesisof the ankle with non-vascularizedstructural bone grafts, combined with autologousbone chips, can be an effective procedure in bone tumor surgery with durable and satisfactory functional results.

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63 Série : 6 cas Age moyen : 8.4 ans Recul : 4.4 ans Délai de consolidation : 2 mois Bon résultat fonctionnel

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65 Age : 5 ans, Sexe masculin, Sarcome d Ewing RX : post-opératoire + 3 ans

66 Patient : 8 ans Sarcome d Ewing tibia gauche Bilan d extension négatif

67 Bonne réponse à la chimiothérapie Avant chimiothérapie Après chimiothérapie

68 Résection

69 Résection : Abord interne

70 Résection : Abord externe Reconstruction

71 Post opératoire + 1 an + 1 an 3 mois

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74 Série : 15 cas Étiologies : tumeur, pseudarthrose et perte de substance osseuse Défect : 9.3 cm Longueur du péroné : 16.1cm Palette cutanée : 8.1X 4.5 cm Recul : 24 mois 1 échec traité par un autre péroné

75 Technique : Plus facile Plus rapide Moins chère Le péroné non vascularisé est efficace Pourquoi faire compliqué lorsqu on peut faire simple?

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77 Durée : 12 heures Complexité du geste : Anastomose artérielle Anastomose veineuse +++ Monitorage post opératoire Être prêt à réviser l anastomose +++

78 Moyens matériels et humains Durée de l intervention Monitorage post opératoire Chirurgie de révision

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82 23 PVX : 13 arthrodèses genou : péroné retourné 10 reconstructions segmentaires : 5 fémurs 4 tibias 1 radius

83 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 100% 91,00% 80% 75,00% 57,10% 42,80% Femur Tibia arthrodèses Pseudarthrose fracture

84 radius tibia fémur arthrodèse genou

85 RESULTAT ANATOMIQUE 3 2,5 2 1,5 1 hypertr ophie 0,5 0 radius fémur tibia arthrodèse

86 Mettre suffisamment d os +++ Un péroné ne doit jamais être mis seul même s il est vascularisé Nécessité d une fixation solide : Supporter le bras de levier Solliciter mécaniquement le greffon

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88 PO +6M +18M

89 +36M +42M

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91 PO +6m +6A

92 Durée opératoire : Suture par l équipe de chirurgie vasculaire Surveillance : Palette cutanée Post-opératoire de la CCVT Centre de référence

93 Le caractère vascularisé du greffon a incontestablement des avantages : Augmente les chances de consolidation Meilleure résistance mécanique Il ne doit pas être la panacée pour toutes les situations Le péroné non vascularisé ne doit pas être ignoré.