QUESTIONNAIRE D'EVALUATION DES ENFANTS

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1 CONFIDENTIEL QUESTIONNAIRE D'EVALUATION DES ENFANTS Veuillez SVP répondre à toutes les questions. Tout les renseignements que vous fournissez dans ce questionnaire resteront strictement confidentielles. Date: dd / mm / yy Qui vous a référé?: Personne remplissant ce questionnaire: Renseignements personnels de l'enfant Nom de famille : Prénom : Sexe : masculin féminin Date de naissance : dd / mm / yy âge : Lieu de naissance: Citoyenneté: Langue maternelle: Autres langues parlées: Nom de l'école: # de tel. de l'école: Année de scolarisation: Nom de l'enseignant(e): Nom du Directeur: Relation parentale Mariés Conjoint de fait Séparés Divorcés

2 Renseignements des parents Mère Nom de famille : questionnaire d'évaluation pour enfants 2 Prénom : Adresse : Ville : Province : Code Postal : Tél Domicile ( ) Tél Travail ( ) Ext. Tél Cellulaire ( ) Courriel : Père Nom de famille : Prénom : Adresse : Ville : Province : Code Postal : Tél Domicile ( ) Tél Travail ( ) Ext. Tél Cellulaire : ( ) Courriel : L histoire familiale Est-ce l'enfant est plus proche d'un parent? NON OUI Si Oui, qui? Est-ce que cet enfant a déjà vécu une séparation parentale, le divorce ou la mort? NON OUI Si Oui, quand? Quel âge avait cet enfant à l'époque? S'il vous plaît décrire les circonstances. Si les parents sont séparés ou divorcés, qui a la garde de l'enfant? Combien de fois est-ce que l'autre parent voit cet enfant? (Cocher une case) à tout les jours 1-3 fois par semaine quelques fois par mois quelques fois par année jamais Qu'est-ce que vous appréciez le plus de votre enfant? Qu'est-ce que vous trouvez le plus difficile chez cet enfant?

3 questionnaire d'évaluation pour enfants 3 La problématique Pourquoi recherchez-vous de l'aide pour cet enfant en ce moment? Décrivez la situation avec autant de détails possibles, y compris depuis quand ce problème a commencé, ce qui se passait dans la vie de l'enfant à cette époque, la fréquence à laquelle cela se produit, ce qui vous inquiète le plus, etc... Qu'attendez-vous de cette thérapie? Quels sont vos objectifs? Stress Nommez les 3 plus grands stress dans la vie de votre enfant ces temps-ci

4 questionnaire d'évaluation pour enfants 4 Symptômes Quels sont les symptômes que votre enfant manifeste? Symptômes Oui Non Commentaires Hyperactivité Manque d'attention Troubles de mémoire (oublis) Désobéissance Crises de colère Évitement social Comportement agressif Maux de tête/ Migraines Insecurité/ Peur d'être seul Difficultés académique Fatigue Peurs/Phobies

5 questionnaire d'évaluation pour enfants 5 L'éducation Année courante: École actuelle: Forces académiques: Faiblesses académiques: Commentaires des enseignants: Comportement à l'école: a répété une année scolaire Non Oui a sauté une année scolaire Non Oui a des difficultés de lecture Non Oui a de la difficulté en maths Non Oui a des faibles notes Non Oui reçoit de l'aide supplémentaire Non Oui n'aime pas aller à l'école Non Oui manque souvent de l'école Non Oui Avez-vous des préoccupations par rapport à l'école de cet enfant ou de ses enseignants? Non Oui Autres commentaires:

6 Famille questionnaire d'évaluation pour enfants 6 Décrivez la relation de votre enfant avec tout les membres de sa famille immédiate. (Le cas échéant) Nom âge Évaluez 1-10 Qualité Historique médicale Condition Durée Commentaires Symptômes médicaux Veuillez indiquer si cette enfant a actuellement les symptômes suivants. Si oui, notez la fréquence. Santé Santé respiratoire Rhumes fréquents Non Oui Toux chronique Non Oui Asthme Non Oui Rhume des foins Non Oui Sinusite Non Oui

7 Santé cardiovasculaire questionnaire d'évaluation pour enfants 7 Essoufflements Non Oui Vertiges avec l'effort physique Non Oui Limitations d'activités en raison d'une condition cardiaque Non Oui Souffle au cœur Non Oui Santé gastro-intestinale Vomissements Non Oui Diarrhée fréquente Non Oui Constipation Non Oui Douleurs à l'estomac Non Oui Santé génito-urinaire énurésie (pipi au lit/culottes) Non Oui Douleur en urinant Non Oui Urine excessive Non Oui Forte odeur à l'urine Non Oui Santé musculo-squelettique Douleurs musculaires Non Troubles névralgiques Non Oui Oui Mauvaise posture Non Oui Problèmes d'équilibre Non Oui

8 Santé de la peau Éruptions cutanées fréquentes Non questionnaire d'évaluation pour enfants 8 Oui Ecchymoses Non Oui L'acné sévère Non Oui Démangeaisons Non Oui Eczéma/ Psoriasis Non Oui Santé neurologique Crises épileptiques Non Oui Maladroit Non Oui Ronge les ongles Non Oui Suce le pouce Non Oui Grince des dents Non Oui Tics Non Oui A pris ou prends pris un médicament tranquillisant? Non Oui A pris un médicament pour le TDA ou TDAH, ou des problèmes similaires? Non Oui Allergies Allergie aux médicaments Non Oui Allergie aux aliments Non Oui Autres allergies Non Oui

9 questionnaire d'évaluation pour enfants 9 l'expression verbale Troubles du langage Non Oui Bégaiement Non Oui Ne s'exprime pas en publique Non Oui Gène publique Non Oui Audition Infections de l'oreille Non Problèmes d'audition Non Tubes dans les oreilles Non Oui Oui Oui Vision Sommeil Problèmes de vision Non Oui Porte des lunettes ou verres Non Oui Date de l'examen de vue le plus récent Sommeil Nombres d'heures de sommeil durant la nuit Quelle heure se couche l'enfant en général? Est-ce qu'il/elle a de la difficulté à dormir? Oui Non Si oui, quelle est la difficulté : s'endormir cauchemars se réveille pendant la nuit réveil difficile Ne dort pas du tout Autre. Précisez: Votre enfant se sent ou semble reposé au réveil? Oui Non Commentaires:

10 questionnaire d'évaluation pour enfants 10 Soins Médicaux Médecin de l'enfant Téléphone Combien de fois par année l'enfant se fait voir par un médecin? Date de la dernière visite médicale Est-ce que l'enfant prend actuellement des médicaments? Non Oui Est-ce que l'enfant prend actuellement des suppléments ou vitamines? Non Oui Historique Psychologique Est-ce que votre enfant a déjà consulté un psychologue/psychiatre/conseiller? Non Oui Si oui quel est le nom du dernier thérapeute? Raisons de consultation Est-ce qu'il y a des antécédents psychiatriques dans votre famille? Non Oui Est-ce que cette enfant a été agressé physiquement ou sexuellement? Non Oui Santé émotionnelle En utilisant l'échelle ci-dessous, comment évaluez-vous l'humeur de votre enfant ces temps-ci? (encerclez votre réponse) Pas d'anxiété Très paniqué. Détendu Très anxieux Heureux Triste Déprimé

11 Est-ce que votre enfant a déjà parlé de se suicider? Oui Non Si Oui, s'il vous plaît spécifier. questionnaire d'évaluation pour enfants 11 Diète Décrire un menu d'une journée typique que votre enfant mangeait. Nourriture Oui Non Environ combien de portions par jour? Produits laitiers (Lait, yogourt, fromage, etc.) Grains (Pain, céréales, etc.) Légumes Fruits Viandes (Bœuf, poulet, dinde, etc.) Substituts de Viande (Produits à base de soja, tofu, etc.) Poisson (Saumon, thon, etc.) Caféine (Chocolat, les liqueurs, le café, le thé, les boissons énergétiques) Friandises, barres d'énergie/ boissons protéiniques

12 Exercice questionnaire d'évaluation pour enfants 12 Est-ce que votre enfant fait de l'exercice régulièrement? Oui Non L'activité Fréquence Commentaires Passe-temps et intérêts Nommez les passe-temps préférés de votre enfant, ses intérêts et ses activités. L'activité Fréquence Commentaires Commentaires additionnels Est-ce qu'il y a autre chose que vous jugez important à partager en ce moment?

13 questionnaire d'évaluation pour enfants 13 Autorisation de partager l'information confidentielle Je comprends que les professionnels de la santé de la Clinique PsySanté préconisent une approche multidisciplinaire et peuvent partager des renseignements pertinents entre eux. Je comprends que le but de ce partage de renseignements est uniquement pour mieux servir les intérêts de mon enfant et de ma famille. Je consens à ce partage de renseignements entre les professionnels de la clinique PsySanté. Signature du parent légal et résponsable Date: Je comprends que le psychologue ou praticien qui est impliqué dans le cas de mon enfant doit peut-être communiquer avec une tiers personne qui est impliquée dans le soin de mon enfant (ex. médecin, professeur, directeur, entraineur, etc.) J'autorise mon psychologue ou praticien, de partager les informations pertinentes du dossier de mon enfant à: 1. Nom relation adresse # téléphone 2. Nom relation adresse # téléphone 3. Nom relation adresse # téléphone 4. Nom relation adresse # téléphone Signature du parent légal et résponsable Date: