OUI NON OUI NON. Célibataire Séparé-e de fait Célibataire Séparé-e de fait. Marié-e Séparé-e judiciairement Marié-e Séparé-e judiciairement

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1 Date de réception (timbre) SERVICE SOCIAL LAUSANNE DEMANDE DU REVENU D INSERTION (RI) V11 N de dossier 1. INFORMATIONS GÉNÉRALES Requérant-e Conjoint-e / Concubin-e / Partenaire Nom-s Prénom-s Sexe (M/F) M F M F Date de naissance (jj.mm.aaaa) Avez-vous une curatelle? Placé-e en institution ou en détention Si oui, laquelle? Célibataire Séparé-e de fait Célibataire Séparé-e de fait Marié-e Séparé-e judiciairement Marié-e Séparé-e judiciairement Etat-civil : Divorcé-e Marié-e vivant seul-e à Lausanne Divorcé-e Marié-e vivant seul-e à Lausanne Veuf/ve Partenariat enregistré Veuf/ve Partenariat enregistré Depuis le (jj.mm.aaaa) : Depuis le (jj.mm.aaaa) : Domicile Téléphone-s Nationalité (+origine si Suisse) Type du permis C B L F C B L F Permis délivré avec garantie financière Échéance du permis Date d arrivée en Suisse Date d arrivée à Lausanne N NNSS (N AVS) 1

2 1.1 D AUTRES PERSONNES PARTAGENT-ELLES VOTRE LOGEMENT? Nom Prénom Sexe H / F Date de naissance (jj.mm.aaaa) Etat civil Lien avec le requérant (enfant/ famille /colocataire) 1.2 INFORMATION COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LA FORMATION Requérant Conjoint-e concubin-e Enfant ans Enfant ans a) Quel est la formation achevée la plus élevée? b) Quel est la profession apprise? c) Quel est la profession actuelle ou la dernière exercée? d) Quel est la dernière formation interrompue? 2. DÉCLARATION CONCERNANT LA SITUATION DE FORTUNE DU REQUÉRANT ET DE TOUS LES MEMBRES MAJEURS VIVANT DANS LE MÉNAGE (ENFANT, PARENT, CONCUBIN, ) 2.1 POSSÉDEZ-VOUS DES COMPTES BANCAIRES / POSTAUX / DE CARTE DE CRÉDIT EN SUISSE OU À L ÉTRANGER? (ACTIFS OU CLÔTURÉS DURANT LES 12 DERNIERS MOIS) ACTIF Nom de l établissement IBAN Titulaire du compte Solde à ce jour 2

3 2.2 POSSÉDEZ-VOUS DES ÉLÉMENTS DE FORTUNE IMMOBILIÈRE? (Terrain, immeuble construit ou en construction en Suisse ou à l étranger) Description et lieu de localisation Valeur estimée Fr : Dette hypothécaire 2.3 POSSÉDEZ-VOUS D AUTRES ÉLÉMENTS DE FORTUNE EN SUISSE OU À L ÉTRANGER? Informations complémentaires Titulaire Montant a) Etes-vous titulaire d assurance-s-vie, 3ème pilier? b) Avez-vous des créances? (p. ex. prêts accordés à des tiers, etc.) c) Avez-vous reçu ou allezvous recevoir des successions, héritages, donations? d) Avez-vous reçu des gains de loterie ces 6 derniers mois? e) Possédez-vous des actions / obligations? f) Possédez-vous d autres objets de valeurs? 2.4 OBLIGATION D ENTRETIEN POUR LES DEMANDEURS ENTRE ANS. Vos parents sont-ils fortunés? Estimation Vos parents ont-ils un revenu élevé? Estimation 2.5 POSSÉDEZ-VOUS UN/DES VÉHICULE(S)? Marque Valeur estimée en Fr. : Année de mise en circulation Kilométrage 3

4 3. PERCEVEZ-VOUS DES REVENU PROVENANT D UNE OU PLUSIEURS ACTIVITÉS INDÉPENDANTES? Requérant-e Si oui, compléter annexe n 1 Requérant-e /conjoint-e Si oui, compléter annexe n 1 4. QUELLES SONT LES COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE OU POSTAL SUR LEQUELLE LE RI DOIT ÊTRE VERSÉ? Les requérants prennent acte du fait qu ils assument la pleine et entière responsabilité de la gestion du compte bancaire/postal sur lequel le RI sera versé. Etablissement : IBAN : Titulaire du compte : 5. PERCEVEZ-VOUS DES REVENU PROVENANT D UNE OU PLUSIEURS ACTIVITÉS SALARIÉES? Employeur Salaire net Taux d activité et fonction Requérant-e Requérant-e /conjoint-e Enfant mineur Enfant mineur Enfant mineur Enfant mineur 6. INSCRIPTION ORP Etes-vous inscrit-e à l ORP? Conseiller ORP : Caisse de chômage n : 4

5 Demande en cours 7. DÉCLARATION CONCERNANT LES RESSOURCES FINANCIÈRES PERCEVEZ-VOUS : Montant pour Requérant Montant pour conjoint(e) Montant pour Enfant(s) 7.1 Chômage a) indemnités journalières b) prestations en cas de maladie (IPGM) 7.2 Allocations familiales / allocations de formation professionnelle 7.3 Allocation fédérale maternité 7.4 Allocation cantonale maternité 7.5 Rentes AVS (vieillesse, veuf/ve, orphelin, autres) 7.6 Indemnités journalières en cas de maladie 7.7 Assurance accident LAA a) Rentes b) Indemnités journalières 7.8 AI (assurance invalidité) a) Rentes b) Indemnités journalières 7.9 Rentes de la prévoyance professionnelle (LPP 2ème ou 3ème pilier) 7.10 Prestations complémentaires à L AVS/AI/PC 7.11 Allocation perte de gain militaire 7.12 Pension alimentaire, contribution d entretien 7.13 Avances sur pension alimentaire (BRAPA) 7.14 Allocation de logement (AIL) 7.15 Allocations d études et apprentissage (OCBE) ou autres bourses d études 7.16 Autres prestations d aide sociale, d assurances sociales en Suisse ou à l étranger 7.17 Revenu de biens mobiliers ou immobiliers en Suisse et à l étranger (loyers perçus, etc.) 7.18 Revenu d un contrat viager 7.19 Rente-pont 7.20 Autres éléments de revenus (dons, prêts, héritages, ) 5

6 8. CHARGES FAMILIALES Montant en CHF/ mois 8.1 Avez-vous une assurance maladie pour tous les membres de la famille? Veuillez joindre toutes les polices d assurance 8.2 Avez-vous une assurance accident pour tous les membres de la famille? Veuillez joindre toutes les polices d assurance 8.3 Avez-vous des frais de garde pour les enfants (crèche, maman de jour, etc.) 8.4 Avez-vous un/des enfant(s) inscrit(s) auprès de l APEMS? 8.5 Avez-vous une pension alimentaire à verser? 8.6 Avez-vous des saisies sur poursuites? (Estimation en CHF des saisies mensuelles de l office des poursuites) 8.7 Avez-vous d autres arriérés? 8.8 Avez-vous des charges hypothécaires? 8.9 Avez-vous d autres dettes? emprunts impôts leasings crédits bancaires Types de dette autres : Estimation en CHF 9. RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES Remarques 9.1 Avez-vous cédé des biens durant les 3 derniers mois? 9.2 Etes-vous titulaire d autres baux à loyer? 9.3 Avez-vous des revenus de sous-location? 9.4 Avez-vous bénéficié d une aide sociale financière dans un autre canton? Date : Durée : 9.5 Avez-vous rempli votre dernière déclaration d impôts? 9.6 Etes-vous titulaire d une assurance complémentaire LCA? 10. INFORMATION SUR LE LOGEMENT Avez-vous un contrat pour votre logement? Nombre de pièces Type de contrat Location Colocation Sous-location Loyer net mensuel Charges Durée contrat Avez-vous une/des garantie(s) logement? Si oui, combien? : Avez-vous une assurance responsabilité civile? Avez-vous une assurance incendie? Type de garantie Bancaire Cautionnement Autre : Avez-vous des arriérés de loyer? Montant : Avez-vous des arriérés d électricité? Montant : 6

7 11. DEMANDE DE PIÈCES À L OUVERTURE D UN DOSSIER REVENU D INSERTION Veuillez svp vous présenter au premier entretien avec les pièces cochées ci-dessous. Le/la conjoint-e, concubin-e doit être présent-e Tous les documents marqués ci-dessous d une croix doivent être présentés Situation personnelle et familiale Pièce d identité (famille) Permis de séjour ou autorisation d établissement (famille) Polices d assurance maladie (famille) Décision OVAM (famille) Carte AVS (requérant et conjoint) Attestation du service de la population (SPOP) pour renouvellement du permis de séjour et du droit d'exercer une activité lucrative Dernier coupon des allocations familiales Mesures protectrices de l union conjugale (MPUC) Jugement de séparation Jugement de divorce Convention alimentaire Décision BRAPA (pension alimentaire) Situation liée au logement Bail à loyer et avenant éventuel ou contrat de sous-location Dernière quittance de paiement du loyer ou de la part de loyer Biens immobiliers (en Suisse et/ou étranger) Factures Services industriels / téléréseau Arriérés des Services industriels Arriérés de loyers Situation financière Relevés de tous les comptes bancaires pour les 3 derniers mois (y.c. ceux des enfants mineurs ou majeurs) Relevés de tous les comptes postaux pour les 3 derniers mois (y.c. ceux des enfants mineurs ou majeurs) Dernière décision de taxation (impôts) Renonciation et décision PC Familles Dernière fiche de salaire Décision de rente-pont Attestation de refus d avance chômage Décision AVS/AI/PC Dernier décompte chômage Dernier coupon de rente AVS/AI/PC Dernier décompte I.P.G. maladie-accidents Dernier coupon de rente LPP (2 ème pilier) Certificats médicaux Dernier coupon de rente étrangère Contrat d apprentissage Assurance-vie (valeur-rachat) Attestation d études Autres fortunes Décision d octroi d une bourse d études Autres : Accusé de réception de l Office cantonal des bourses d études et d apprentissage Frais particuliers Frais de garderie / Maman de jour Autres : Internet (contrat et factures détaillées) Pour les personnes ayant le statut d indépendant-e, toutes les pièces mentionnées ci-dessous sont nécessaires! Statut d indépendant-e oui 2 derniers décomptes TVA (si soumis) Affiliation à l AVS en qualité d indépendant-e Descriptif sommaire de l activité (business plan, etc.) Extrait des 6 derniers mois du compte commercial Décomptes des cartes de crédit Comptabilité des 6 derniers mois Raison sociale (nom de l entreprise) Statut de l entreprise (Sàrl, etc.) Taxation d impôt de la société (SA+ Sàrl) 7

8 12. OBLIGATIONS DU REQUÉRANT 1. Les soussignés certifient : - Qu ils ont déclaré tous leurs revenus, ainsi que ceux des membres de leur famille qui vivent sous leur toit. - Qu ils ont également déclaré leur épargne, leur fortune et leurs éventuels biens immobiliers. - Qu ils ont annoncé toutes les personnes qui partagent leur logement et que leurs déclarations par rapport à leur situation familiale sont conformes à la réalité. 2. Les soussignés s engagent à informer immédiatement l autorité d application (AA) de tout changement de leur situation financière aussi longtemps que des prestations sont versées. Il peut s agir notamment : du montant des salaires du montant d'une avance du BRAPA de bourses d études de l obtention d allocations familiales du salaire d un enfant en apprentissage du montant d une pension alimentaire de l obtention d une rente AVS, AI, LPP du montant d une part de succession du versement d'un capital LPP de l obtention d indemnités de chômage, accidents, maladie, perte de gain 3. Les soussignés s engagent à informer immédiatement l AA de tout changement de leur situation personnelle aussi longtemps que des prestations sont versées. Il peut s agir notamment : o du départ des enfants o de séparation, divorce, mariage o de ménage commun avec une tierce personne (père, mère, colocataire, enfant majeur ) 4. Versements rétroactifs : au moment où ils reçoivent des versements de l AI, LPP, de la Caisse chômage, du BRAPA, etc., les soussignés s engagent à informer l AA et à rembourser immédiatement les avances du revenu d insertion 5. Les soussignés s engagent, sur demande de l autorité d application, à signer toute procuration permettant d obtenir des informations sur leur situation financière. 6. Les soussignés ont pris connaissance du fait que : - L aide financière aux personnes est subsidiaire à l entretien prodigué par la famille à ses membres, aux prestations des assurances sociales et aux autres prestations sociales, fédérales, cantonales, communales ou privées. La subsidiarité de l'aide implique pour les requérants l'obligation d'entreprendre toutes démarches utiles auprès des personnes ou organismes concernés pour éviter ou limiter leur prise en charge financière (art. 3 LASV) ; - un relevé de compte individuel AVS peut être demandé en tous temps auprès de la caisse de compensation ; - La personne au bénéfice d une aide doit collaborer avec l autorité d application. Elle doit tout mettre en œuvre afin de retrouver son autonomie (art. 40 LASV) ; - Le bénéficiaire est tenu au remboursement des prestations du RI lorsque (art. 41 LASV): - Il les a obtenues indûment ; o Il a obtenu une aide lui permettant de subvenir à ses besoins dans l attente de la réalisation de ses biens ; o Il entre en possession d une fortune mobilière ou immobilière ; o Le RI a été attribué au titre d avance sur des prestations d assurances et que celles-ci sont octroyées rétroactivement. (art. 46 LASV) ; - Celui qui aura trompé l autorité par des déclarations inexactes, aura omis de lui fournir les informations indispensables ou ne lui aura pas fourni les informations par elle requises, est passible est passible d une réduction, voire d une suppression de l aide financière (art. 45 LASV) et d une amende de fr. 10' au plus (art. 75 LASV) ; - L autorité d application peut réduire le RI sans avertissement préalable lorsque le bénéficiaire refuse un emploi ou une mesure d insertion sans motif valable (Art. 44 RLASV). - Les bénéficiaires peuvent en tout temps faire l'objet d'une enquête pour vérifier s'ils remplissent les conditions d'octroi du RI. Par la présente, les soussignés demandent l octroi du revenu d insertion et certifient : - avoir fourni des renseignements complets et véridiques - avoir reçu le dépliant RI et les informations concernant l autorisation de renseigner - avoir pris note des informations mentionnées dans la demande Lausanne, le Signature Date et signature du gestionnaire de prestation RI Signature (conjoint/concubin/partenaire) 8