FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE PATRIMOINE

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1 FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE PATRIMOINE TYPE DE DÉCLARATION: Entrée en Fonction Référence : Loi du 20 Février 2008 et Moniteur No. 17 Sortie de Fonction Titre de la Fonction Date de la déclaration../ /. Greffe du Tribunal de Première Instance de Département 1. Données Personnelles du (de la) déclarant (e) 1.1 Nom : Prénom : NIF : CIN : Date de Naissance : Lieu de Naissance : Sexe : M F Etat Civil : Célibataire Marié Divorcé Concubinage Veuf (ve) Autre : Régime Matrimonial : Régime Communautaire Régime Séparation de biens Adresse : Téléphone : Fixe Cell Date d entrée dans la fonction publique : Titre Salaire Mensuel Administration d affectation : De A Niveau d études : Primaire Secondaire Professionnel Universitaire 1.2 Poste Actuel Poste Actuel : Institution Salaire Mensuel 1.3 Autres Activités Type d activité Lieu Salaire / Revenu Annuel Enseignement Autres - Préciser Page 1

2 2. Données des Personnes liées 2.1 : Conjoint (e) commun (e) en biens ou Concubin(e) Nom : Prénom : NIF : CIN : Date de Naissance : Lieu de Naissance : Sexe : M F Etat Civil : Célibataire Marié Divorcé Concubinage Veuf (ve) Régime Matrimonial : Régime Communautaire Régime Séparation de biens Adresse : Téléphone : Fixe Cell Précisez, Si le (la) Conjoint (e) travaille dans l Administration Publique : Oui, Non, Si oui : Date d entrée dans la fonction publique : Titre Salaire Mensuel Administration d affectation : De A Sinon, Autres Activités : Précisez Revenu Niveau d études : Primaire Secondaire Professionnel Universitaire 2.2 Informations sur les Enfants Mineurs Nom Prénom Adresse Date Naissance Age 2.3 Autres Personnes liées au (a la) déclarant (e) Nom et Prénom Date de Naissance Lieu de Naissance Lien de Parenté 2.4 Y- a- t- il des biens meubles au nom des personnes liées? Oui Non - Si oui détails : 2.5 Y- a- t- il des immeubles au nom des personnes liées? Oui Non - Si oui détails : 2.6 Y-a-t-il des revenus gagnés par les autres personnes liées. Si Oui, Précisez : Page 2

3 3. Le (La) Déclarant(e) a-t-il(elle) des Prête Noms : OUI : NON Si OUI : Nom Prénom Adresse Téléphone CIN / NIF 4. Biens Meubles du (de la) déclarant (e) 4.1 Assurances Vie Compagnie d Assurance No Police Capital assuré Bénéficiaire Pays 4.2 Comptes Bancaires Type de compte Banque Monnaie Pays Solde / Montant à date D A T Compte d épargne Compte courant Autre - Préciser 4.3 Actionnaire / Société anonyme Nom Société Nombre d actions / Part sociale Valeur d action Date d acquisition Revenu annuel / Dividendes Pays 4.4 Participation / Société en nom collectif ou en Commandite Nom de la société Pays Part sociale Date d Acquisition Revenu annuel Page 3

4 4.5 Revenus de location Nature Bien Mode de location Pays / Adresse Revenu annuel (En Gdes) 4.6 Meubles meublants Type Description / Style Année d acquisition Valeur estimative 4.7 Collection d œuvres de valeur 4.8 Véhicules à moteur Type / Modèle No de Série Année d acquisition Valeur estimative 5. Revenus Annuel du (de la) déclarant(e) à la date de la déclaration de Patrimoine Fonction / Poste Montant brut Montant net Biens en location Autres activités -Préciser TOTAL REVENU : Date Déclaration d Impôt sur le Revenu du Dernier Exercice Fiscal : Page 4

5 5.1 : Dettes Type de dettes Identité du créancier Montant Dette Echéance Hypothèques Carte de crédit Prêt à la consommation Autres - Préciser 5.2 Créances Type de créances Domicile (Pays Ville) Identité du débiteur Monnaie Montant Echéancier 6. Biens Immobiliers 6.1 Propriétés Bâties Type de propriétés Adresse Date Acquisition Pays Valeur estimative 6.2 Propriétés non bâties Lieu (Pays) Adresse Superficie Date d acquisition Valeur estimative. 7. Informations sur les Personnes liées 7.1 Assurances Vie Compagnie d Assurance No Police Capital assuré Bénéficiaire Pays Page 5

6 7.2 Compte Bancaire Type de compte Banque Pays Monnaie No du Compte Montant à date D A T Compte d épargne Compte courant Autre - Préciser 7.3 Actionnaire / Société Anonyme Société Quantité d actions Valeur d une action Date d acquisition Valeur Totale 7.4 Participation / Société en nom collectif ou en commandite Type de Société Nom de la Société Branche Pourcentage Date d acquisition Valeur Totale 7.5 Revenus de location Type de location Description de biens Adresse / Pays Revenu annuel 7.6 Meubles meublants Page 6

7 7.7 Collection d œuvres de valeur 7.8 Véhicules à moteur 8. Revenus du conjoint à la date de la déclaration Fonction / Poste Montant brut Montant net Maison en location (affermage) Autres activités -Préciser TOTAL REVENU : Date Déclaration d Impôt sur le Revenu du dernier Exercice Fiscal : 9. Revenu familial consolidé [déclarant (e) + Personne(s) liée(s)] Revenu total déclarant (e) Revenu total Conjoint (e) et/ou Personne(s) Liée(s) Revenu familial total N.B.- Utiliser, au besoin, une feuille blanche complémentaire J atteste corrects et sincères les renseignements fournis dans ma Déclaration de Patrimoine. Le Déclarant Je certifie l authenticité de la Déclaration de Patrimoine de Mr/Mme. Le Notaire Résidence (Sceau).... Page 7