rhumatoïde DES de Biologie médicale Cours d immunologie Vincent Elsermans

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1 Polyarthrite rhumatoïde DES de Biologie médicale Cours d immunologie Vincent Elsermans

2 Plan Notions cliniques Démarche diagnostique Les facteurs rhumatoïdes : techniques, performances Les anticorps anti-ccp Notions statistiques : le véritable apport des tests Quelques diapos de fin Quelques exemples

3 Épidémiologie Connectivite la plus fréquente : cas en France Touche 3F / 1H ans surtout

4 Physiopathologie Lésion élémentaire : synovite

5 Physiopathologie Lésion élémentaire : synovite Déclenchement du processus pathologique inconnu réponse inflammatoire «non spécifique» à un stimulus? autoag de l articulation? peptide viral, bactérien? Accumulation locale de de l immunité innée puis recrutement Ly T, activation des Ly B, TNFα Destruction tissulaire hyperplasie des cellules synoviales («pannus») HLA-DRB1*04:01/04, DRB1*01:01; PTPN22 Déficiten vitamined?

6 Arthralgies D horaire mécanique Peu de douleur le matin Majorée par l effort Calmée par le repos D horaire inflammatoire Réveille le matin (la nuit) «dérouillage matinal» Non calmée par le repos Ex. coxarthrose Ex. lupus systémique

7 Clinique : début Arthralgies inflammatoires: oligoarthrite sym. distale (70 %) : Poignet, MCP +++ Membre sup > membre inf Respect des IPD Depuis >6 semaines Douleur à pression MTP Polyarthrite fébrile (20 %) Tendinites, ténosynovites(doigts) Autres (monoarthrite, arthrite rhizomélique )

8 Clinique : évolution (poussées) Coup de vent cubital + le tttest débuté tôt, + il est efficace «fenêtre d opportunité thérapeutique»

9 Clinique : évolution (poussées) Col de cygne boutonnière + le tttest débuté tôt, + il est efficace Pouce en Z => Importance d un diagnostic PRÉCOCE

10 Évolution : autres atteintes articulaires Poignets Pieds Épaules Hanche Rachis cervical Autres articulations synoviales (ATM ) Ténosynovites et ruptures tendineuses

11 Évolution : atteintes extra articulaires «maladie rhumatoïde» AEG, ADP Cutané : nodules rhumatoïdes (rarement viscéraux : poumon, valve ) Vasculariterhumatoïde : purpura vasculaire, nécroses digitales, ulcères, livedo Sdsec Cœur : péricardite, myocardite Rein : amylose AA Poumon : pleurésie rhumatoïde, fibrose Œil : sclérite, épisclérite Hémato : Sdde Felty(PR + splénomégalie + neutropénie)

12 Évolution 50 % des malades ont un handicap fonctionnel important à dix ans d évolution, nécessitant l arrêt de leur activité professionnelle 3 schémas d évolution : Formes bénignes Formes intermédiaires +++ Formes sévères d emblée : tttmab( ) => Importance d un diagnostic des FORMES SÉVÈRES

13 Quand évoquer une PR? (HAS) ( ) Devant une arthrite Touchant au moins 2 articulations Avec un gonflement articulaire (synovite, épanchement) Des douleurs d horaire inflammatoire Une ténosynovite

14 Diagnostic HAS : bilan à prescrire dès la 1 ère consultation avant l envoi chez le rhumatologue Calcul du DAS28 Imagerie : radio standard Biologie +++

15 Imagerie (HAS) Rxstandard : mains et poignets F, pieds F et ¾ + articulations douloureuses érosions, pincement, destruction articulaire (Écho, IRM : peuvent être demandées par le rhumato si Rx normales) 2 ans!

16 Bilan biologique (HAS) Diagnostic positif : Facteur rhumatoïde Acanti-CCP VS CRP Diagnostic différentiel : Créatinine, BU NFS Transaminases ANA Rxthorax (Ponction du liquide synovial : bactério, cyto, microcristaux)

17 Critères de classification ACR *seuil Titre ++

18 Diagnostic différentiel (1) Polyarthrite fébrile : Infectieuse : Endocardite infectieuse Polyarthrite gonococcique Polyarthrite septique à pyogène Maladie de Lyme Rhumatisme streptococcique Virale (parvovirus B19, ROR, VHB, VHC, VIH) Goutte, chondrocalcinose articulaire Polyarthrite avec anomalie cardiaque (souffle, BAV, péricardite) : Endocardite infectieuse Endocardite lupique (Libman-Sachs) Péricardite lupique

19 Diagnostic différentiel (2) Polyarthrite avec signes cutanés : Porte d entrée : infectieuse Psoriasis : rhumatisme psoriasique Vascularite: micropolyangéite, Wegener, périartérite noueuse Masque lupique : lupus Raynaud, télangiectasies, sclérodactylies: sclérodermie systémique Polyarthrite avec signes digestifs : Diarrhée : MICI, spondylarthropathie Ictère : hépatite virale, hépatopathie auto-immune Polyarthrite avec signes axiaux : Fessalgie, lombalgie : spondylarthropathie

20 Diagnostic différentiel (3) Polyarthrite avec signes ophtalmo : Conjonctivite : Sd de Fiessinger-Leroy-Reiter(SFLR) Xérophtalmie : Sd de Gougerot-Sjögren(SGS) Uvéite : sarcoïdose, Behçet, spondylarthropathie Sclérite: vascularites Polyarthrite avec signes neuro: Neurolupus, vascularite, SGS, Lyme Polyarthrite avec signes ORL : Wegener(destruction cloison nasale), SGS(xérostomie) Polyarthrite avec signes uronéphro: Uréthrite: SFLR, gonococcie Néphropathie : goutte, sarcoïdose, SGS, vascularites, lupus

21 Les Facteurs rhumatoïdes

22 Facteurs rhumatoïdes Depuis 1940 autoac reconnaissant les IgG(fragment Fc) : IgM+++ précipitation (IgA, IgG)

23 Facteurs rhumatoïdes Depuis 1940 autoac reconnaissant les IgG(fragment Fc) : IgM+++ précipitation (IgA, IgG) Processus physiologique d élimination des CI Retrouvés quand : âge > 70 ans (5-15 %) Tout processus inflammatoire chronique : PR, GS, LES, vascularite, infection chronique Hémopathies : Waldenström, LLC, lymphome B Contribuent à la pathologie (dépôts de CI sur les parois vasculaires) Plusieurs techniques de dosage

24 Latex Détecte les IgM anti IgG humaines: «plus sensible» (proche physiopath) Coût réactif : ~0,60 Réaction d agglutination : titrage par dilutions successives Billes de latex recouvertes d IgG humaine

25 Waaler-Rose Détecte les IgM anti IgG animales GR de mouton recouverts d IgGde lapin Dégénérescence du paratope «plus spécifique» (processus inflammatoire + chronique?) Coût ~ latex

26 Néphélémétrie, turbidimétrie Φ => Signal inversement proportionnel à la quantité de complexes Ag-Ac détecteur turbidimétrie angle détecteur néphélémétrie => Signal proportionnel à la quantité de complexes Ag-Ac

27 ELISA substrat Réaction colorée * enzyme Conjugué anti IgM humaine -S-S- -S-S- Fc IgG(humaine ou animale)

28 Quelle méthode choisir? Valeurs intrinsèques des résultats de FR en France Contrôle national de qualité (Compte-rendu AFSSAPS 1998) 1602 laboratoires ont participé : (~ 1 laboratoire sur 2 en France) Résultats attendus : recherche positive Titrage: résultats attendus Test au latex: 160 UI/ml/Néphélémétrieet ELISA: 320 UI/ml Réaction de Waaler-Rose: 250 UI/ml un unique sérum à tester par tous!! Diapo Dr Sylvain Dubucquoi

29 Diapo Dr Sylvain Dubucquoi 46% d utilisateurs Valeur cible 250 UI/ml 50 % utilisateurs : Résultats compris entre 33 et 217 UI/mL Les autres : en dehors de ces fourchettes! 40% d utilisateurs Valeur cible 160 UI/ml La moitié des utilisateurs rendent des valeurs comprises entre 80 et 220 UI/mL (les autres : en dehors )

30 10% d utilisateurs Valeur cible 320 UI/ml La moitié des utilisateurs rendent des valeurs comprises entre 277 et 387 UI/ml Pour les autres, entre 222 et 442 UI/ml. Coût du test : 1 / facturation : 10,8 CONCLUSION : problèmes de standardisation entre les méthodes, les réactifset entre les laboratoires! Diapo Dr Sylvain Dubucquoi

31 10% d utilisateurs Valeur cible 320 UI/ml La moitié des utilisateurs rendent des valeurs comprises entre 277 et 387 UI/ml Pour les autres, entre 222 et 442 UI/ml. Coût du test : 1 / facturation : 10,8 CONCLUSION : problèmes de standardisation entre les méthodes méthodes,, les réactifs et entre les laboratoires! Diapo Dr Sylvain Dubucquoi

32 Diapo Dr Sylvain Dubucquoi

33 Les FR au CHRU de Lille FR de spécificité humaine + animale en ELISA Sur les 297 patients de rhumatoavec un dosage de FR d avril à décembre 2011 : FRH : seuil fournisseur à 20 UI/mL 53 % de positifs! FRA : seuil fournisseur à 6 UI/mL 29 % de positifs Objectif : réévaluer les seuils : recueil des informations cliniques des 297 patients de rhumato 72 PR / 225 «non-pr» Broutin C., Lebredonchel E., Mullie B., Paris C.

34 FRH :

35 Aide à l interprétation

36 Les Ac dont la place est dans un musée

37 «Ac obsolètes» Acanti «facteur périnucléaire» (1964) : Vus en IFI sur muqueuse buccale humaine Cible = filagrine(1993) Tests ELISA : Se = % Ac«anti kératine» (1979) : Vus en IFI sur couche cornée d œsophage de rat En fait, Acanti filagrine Pas de filagrinedans l articulation!

38 Les Ac anti-ccp

39 Ac anti-ccp (1998) Anti-peptides cycliques citrullinés Ce qui est reconnu par les Acanti-filagrine= résidus de citrulline! 1 ère génération (2000) : peptide synthétique dérivé de la filagrine, citrulliné et cyclisé 2 ème génération (2002) : peptide sans rapport avec la filagrine Se 3 ème génération (2005) : nouveau peptide synthétique Actuellement au CHRU : technologie Luminex ND (fluorimétrieen flux) (anti-mcv = mutatedcitrullinatedvimentin: aussi bien ou moins bien que les anti-ccp ; à nuancer : nouveaux coffrets à tester)

40 Contrôle qualité Ac anti-ccp Titres Diapo Dr Sylvain Dubucquoi

41 Anti-CCP : détection précoce des formes agressives? 524 polyarthrites débutantes étude de 7 variables limitée Évolution à 12 mois persistante non érosive érosive érosive vs non érosive odds ratio Score Durée symptômes < 6 mois > 6 mois Raideur > 1 h Arthrites > 3 groupes Douleur MTP FR IgM Anti-CCP Erosions + + Ex : si score = 5 66 % de risque d'érosion si score = 9 95 % de risque d'érosion Diapo Dr Sylvain Dubucquoi Visser et al. ArthritisRheum2002; 46 :

42 Ac anti-ccp Possible contribution à la perpétuation de l inflammation articulaire, à la chronicité et à la sévérité de la PR Sp : >99 % en rhumatologie au CHRU + précoceque FR : présents jusqu à 14 ans avant les 1 ers signes articulaires! Valeur pronostique des formes les plus érosives mais pas dans toutes les PR : Se = % pour PR <2 ans ; prévalence d autant plus faible que la PR est d évolution récente IL EXISTE DES PR CCP-!!!

43 Notions statistiques

44 Performances ASC Seuil Sensibilité (intervalle de confiance 95 %) FR 0, ,7 60,7-77,7 Anti-CCP 0, ,6 59,5-76,7 Anti-MCV 0, ,8 Mutated citrullinated vimentin ,6-68,6 Spécificité (intervalle de confiance 95 %) 87,74 82,5-91,8 98,99 96,4-99,8 97,17 93,9-98,9 LR+ LR- 5,68 0,35 67,91 0,32 21,14 0,41 Sensitivity Specificity Diapo Dr Sylvain Dubucquoi cohorte lilloise FR CCP2 MCV Vaut-il mieux un test plus sensible ou plus spécifique? Faut-il combiner les tests? Rapports de vraisemblance Likelihood Ratios : LR (+) = Se/ (1-Sp) LR (-) = (1-Se)/ Sp

45 Probabilité pré-test L estimation d une probabilité pré-test se fait sur la base de l expérience du médecin ou à l aide des données de la littérature (prévalence de la maladie dans la population, système de score clinique...) avant toute prescription d examen biologique. Diapo Dr Sylvain Dubucquoi Examen biologique Certitude diagnostique? Probabilité «post-test» > 90 %

46 Probabilité pré-test L estimation d une probabilité pré-test se fait sur la base de l expérience du médecin ou à l aide des données de la littérature (prévalence de la maladie dans la population, système de score clinique...) avant toute prescription d examen biologique. Diapo Dr Sylvain Dubucquoi Examen biologique Certitude diagnostique? Probabilité «post-test» > 90 %

47 Calcul de la proba post-test Probabilité pré-test = p(exemple 90 %) LR+ LR- «oddspré-test» = p/(1-p) (ici risque d avoir la maladie est 9 x plus élevé que de ne pas l avoir) Si p = 50 %, l oddspré test = 1 : le risque d avoir la maladie n est pas plus élevé que de ne pas l avoir FR CCP MCV 5,68 0,35 67,91 0,32 21,14 0,41 Diapo Dr Sylvain Dubucquoi Théorème de Bayes : «odds post-test» = odds pré-test x LR oddspré-test x LR (+) permet d estimer la probabilité d avoir la maladie si le test est positif oddspré-test x LR (-) : permet d estimer la probabilité d avoir (quand même) la maladie alors que le test est négatif Probabilité post test = odds/ (1+odds) Et si on combine les tests? les rapports de vraisemblance se multiplient!! «odds post-test» = odds pré-test x LR(test1) x LR(test2) Une probabilité post-test de 90 % est requise pour affirmer une maladie

48 Nomogramme de Fagan >98 % 89 % 86 % FR : LR+ = 6 LR-= 0,35 28 % 25 % Anti-CCP : LR+ = 67 LR-= 0,41

49 Intérêt de combiner les tests? Probabilité pré-test = 50 % Dosage des FR et anti-ccp Probabilité d avoir la PR si 1) Si anti-ccp positif : 98,5 % (quasi certitude diagnostique) Pas besoin des FR! => Idéalement : prescrire les anti-ccp avant les FR 2) Si anti-ccp négatifs : 28 % (de risque «quand même») (Si FR négatifs : 25 % ) 3) FR etanti-ccp négatifs : 10 %! (seuil de quasi certitude d infirmation diagnostique!) Diapo Dr Sylvain Dubucquoi «odds post-test» = odds pré-test x LR- (FR) x LR- (anti-ccp)

50 Suivi de la PR Facteur rhumatoïde : NON Acanti CCP : NON Clinique +++ VS CRP +++ : tous les mois si poussée, tous les 3-6 mois si stable Rx

51 Du côté du portefeuille FR en ELISA : Coût réactif = 5,20 B35 (9,45 ) pour les FR homologues + B35 pour les FR hétérologues Acanti-CCP : Coût réactif = 2,69 B60 (16,20 )

52 Conclusion Latex et Waaler-Rose : des méthodes du siècle dernier! En 2012 : les FR se dosent par ELISA Les Acanti-CCP : globalement tous les coffrets se valent (CCP2 et CCP3) ; en 1 ère intention lors d une suspicion de PR Appréciation des titres en pratique de ville : une illusion! Diapo Dr Sylvain Dubucquoi