D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

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1 1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à joindre : Les 2 volets de votre demande d adhésion complétée Un relevé d identité bancaire ou postal Une attestation de la carte vitale / assuré La demande de résiliation de votre mutuelle actuelle, AFI assurances se charge de l envoyer à votre assureur à ses frais. (cf. page 3 - à remplir uniquement en cas de changement de mutuelle) 3 Glissez tous ces éléments dans une enveloppe affranchie au tarif en vigueur et adressez là à l adresse suivante : AFI Assurances Service souscription Mutuelle Santé Immeuble Espace Europe 2 3 rue Marcel Carné Évry Cedex 4 Et après, comment cela se passe? Dès réception de votre dossier, nous vous confirmons par téléphone ou par courrier de la prise d effet de votre contrat à la date que vous nous avez mentionnée. Vous recevrez sous 48 heures votre carte tiers-payant et votre contrat complet. Besoin d'aide, d un conseil? des spécialistes vous assistent du lundi au vendredi de 9h00 à 18h00 Ce dossier vous est fourni par AFI Assurances, coutier en assurances N Orias :

2 2 Remplir sa Demande d adhésion? 1 Complétez les informations vous concernant 2 Indiquez les personnes que vous souhaitez assurer et toutes les informations les concernant 3 Précisez : la formule choisie, la date d effet du contrat, le montant des cotisations mensuelles,... indiqués sur votre devis 4 Datez et signez avec la mention manuscrite " lu et approuvé " 5 Indiquez les coordonnées postales et bancaires du titulaire du compte et de l établissement du compte à débiter 7 Datez et signez avec la mention manuscrite " lu et approuvé " Ce dossier vous est fourni par AFI Assurances, coutier en assurances N Orias :

3 3 Résilier sa mutuelle actuelle? Modèle à compléter et joindre à votre dossier uniquement en cas de changement de mutuelle À quel moment puis-je résilier mon contrat? À sa date d échéance anniversaire (en général 2 à 3 mois de préavis) À sa date d échéance anniversaire en application de la loi Châtel (en général 20 jours à réception de l échéancier) Lors d un changement de domicile, de situation, de profession ou de retraite (dans un délai d un mois) En cas d augmentation de la cotisation (dans un délai d un mois) Expéditeur (nom et adresse) A, le / / Monsieur le directeur de la Société RECOMMANDE avec AR Objet : Résiliation du contrat d assurance N Monsieur le Directeur, Veuillez noter, par la présente lettre recommandée, que j entends faire cesser les effets du contrat référencé ci dessus : A la date d échéance principale, soit le / /, conformément aux dispositions tant générales que particulières du contrat. A la date d échéance principale, soit le / /, conformément à l article L du Code des Assurances stipulant que «la reconduction des contrats couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles peut être dénoncée dans les 20 jours suivant l envoi de l avis d échéance annuel» cachet de la poste faisant foi. Dans un délai d un mois à dater de la présente, conformément aux dispositions de l article L du Code des Assurances par suite de survenance d un des événements suivants : Changement de domicile, Changement de situation ou de régime matrimonial, Changement de profession, Retraite ou cessation d activité professionnelle. Par suite de l augmentation de votre tarif, cette résiliation prenant effet 30 jours après l envoi de la présente lettre. Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l expression de mes sentiments distingués. Signature Précédée de la mention «lu et approuvé» Ce dossier vous est fourni par AFI Assurances, coutier en assurances N Orias :

4 Demande d adhésion Complémentaire Santé : Santé Renfort Immeuble Espace Europe 2 3 rue Marcel Carné Évry cedex Tél : Fax : Code : 26146A N Orias : Affaire nouvelle Avenant Vous souscripteur : M. Mme Mlle Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Né(e) le : Profession : Situation familiale: célibataire marié(e) PACS / concubinage séparé(e) / divorcé(e) veuf(ve) Adresse : N : Libellé de la voie : Code postal : Ville : N de téléphone fixe : N de téléphone mobile : Les assurés : Adhérent principal Conjoint(e) 1 er enfant 2 ème enfant 3 ème enfant Nom : Prénom : Né(e) le : Sexe : F M F M F M F M F M Régime : Ayant droit de : Ayant droit de : Ayant droit de : N Sécu. Sociale : M. M. M. Organisme d affiliation: Mme Mme Mme Garanties et cotisations : Date d effet : Formule choisie : Option oui non Si oui : coût mensuel : Total cotisation mensuelle : Mode de paiement : Prélèvement automatique * Chèque Fractionnement : Annuel Semestriel Trimestriel Mensuel Date du prélèvement : Annuel Semestriel Trimestriel Acompte : Oui, je verse un acompte de par : CB Chèque pour une période de garanties d un mois à titre de provision sur le contrat à établir. *J'accepte, en cas de rejet de prélèvement automatique, que les frais éventuels facturés par l'organisme financier restent à ma charge. Loi Madelin oui non Vous êtes garanti dans le cadre du contrat d assurance de groupe n AM souscrit auprès de l assureur GENERALI IARD par le Cercle des Epargnants (Association Loi 1901) dont le siège est situé 11 Boulevard Haussmann PARIS. Un droit d entrée d un montant de 6,10 euros est inclus dans votre cotisation (uniquement si affaire nouvelle). Le : Fait à : Signature : précédée de la mention «lu et approuvé»

5 Demande d adhésion Assurance santé : Santé Renfort Immeuble Espace Europe 2 3 rue Marcel Carné Évry cedex Tél : Fax : Code : 26146A N Orias : Paiement des prestations : Soucieux de vous proposer le meilleur service, nous vous informons que les remboursements de vos prestations seront (sauf avis contraire de votre part) automatiquement et gratuitement virés sur votre compte bancaire à réception de votre relevé d'identité bancaire (RIB) ou postal (RIP). Déclarations et signatures : Déclarations et signatures : Je soussigné, souscripteur/adhérent reconnais avoir été informé que ; L'assureur se fonde, pour établir les relations précontractuelles, sur le Code des assurances et notamment son article L La loi applicable au présent contrat, régi par le Code des assurances, est la loi française. L'assureur, avec mon accord, s'engage à utiliser pendant toute la durée du contrat la langue française. Le contrat ou l'adhésion est conclu pour une durée annuelle. A l'expiration de chaque période annuelle, il est reconduit de plein droit d'année en année, sauf en cas de renonciation par moi ou l'assureur dans les conditions prévues par la loi, rappelées aux dispositions générales du contrat. Si le contrat a été souscrit dans le cadre d'un système de commercialisation à distance (articles L et L112-9 du code des assurances et L et suivants du code de la consommation) ; Je demande expressément l'exécution immédiate et intégrale du contrat à compter de sa conclusion. Indiquée aux dispositions personnelles du contrat. La cotisation, dont je suis redevable en contrepartie de l'exécution immédiate et intégrale du contrat avant l'expiration de ce délai de rétractation, est égale au prorata de la cotisation annuelle pour la période écoulée entre la conclusion du contrat et mon éventuelle rétractation. En cas de rétractation, si des prestations ont été versées, je m engage à rembourser à l assureur les montants perçus dans un délai de 30 jours. Le souscripteur/adhérent déclare avoir ; Répondu en toute sincérité aux questions et au déclaratif de santé s'il y a lieu et reconnaît savoir que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de sa part pourra entraîner les sanctions prévues aux articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances. Reçu un exemplaire des dispositions générales et en avoir pris connaissance. Droit de renonciation : Je dispose d'un délai de 14 jours calendaires révolus, à compter de la conclusion du contrat (envoi des documents contractuels par l'assureur), pour me rétracter, dans le cadre et conditions prévus par les articles L ou L112-9 du code des assurances et L et suivants du code de la consommation. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, envoyée à la Direction Services Clients de AFI Assurances - Immeuble Espace Europe 2-3 rue Marcel Carné Evry Courcouronnes. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans les dispositions générales valant notice d'information. Informatique et Liberté : Conformément à la loi N du 6 janvier 1978 modifiée, nous vous informons que les informations recueillies dans le présent contrat ont un caractère obligatoire pour l acceptation de votre adhésion. Par notre intermédiaire vous pouvez recevoir des propositions émanant d autres sociétés. Si vous ne le désirez pas ou si vous souhaitez exercer votre droit d accès ou de rectification à ces informations, il vous suffit de nous adresser un courrier en ce sens. AFI assurances - Immeuble Espace Europe 2-3 rue Marcel Carné Évry Cedex. Le : Fait à : Signature : précédée de la mention «lu et approuvé» Autorisation de prélèvement : J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. T i t u l a i r e d u c o m p t e : M. Mme Mlle Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : C o m p t e à d é b i t e r : Établissement Guichet Numéro de compte Clé Le : Fait à : Signature : précédée de la mention «lu et approuvé» N National d émetteur : C r é a n c i e r : GENERALI IARD 7 boulevard Haussmann Paris cedex 09 É t a b l i s s e m e n t b a n c a i r e : Nom : Adresse : Code postal : Ville :

6 2014 Les Formules "Santé Renfort" Garanties (1) Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Hospitalisation (y compris maternité) Frais de séjour en secteur conventionné 100% 200% Frais Réels Frais Réels Frais de séjour en secteur non conventionné 100% 100% 150% 200% Chirurgie, anesthésie, obstétrique en secteur conventionné 100% 150% Frais Réels Frais Réels Chirurgie, anesthésie, obstétrique en secteur non conventionné 100% 150% 200% 300% Transport du malade 100% 150% 200% 300% Forfait hospitalier (2) Frais Réels Frais Réels Frais Réels Frais Réels Maison de repos et de convalescence (suite à hospitalisation)/an (3) 100% limité à 30j 100% limité à 30j 100% limité à 30 j 100% limité à 60 j Hospitalisation à domicile, limitée à 90 jours/bénéficiaire/an Chambre particulière en secteur conventionné (4) Bonus Fidélité/jour : à partir de la 3éme année - forfait porté à : Lit d'accompagnement enfant de moins de 16 ans/jour limité à 30 jours Forfait téléphone et télévision/jour limité à 30 jours Chambre particulière en secteur non conventionné/jour limité à 30 jours Soins médicaux courants Consultations et visites de généralistes (par acte) 100% 100 % % % + 20 Consultations et visites de spécialistes (par acte) 100% 100 % % % + 25 Analyses, auxiliaires médicaux, imagerie, radiologie, échographie Actes de spécialité : orthopédie, orthophonie, orthoptie Appareillage, prothèses auditives Pharmacie Médicaments et homéopathie remboursés par le RO 100% Frais Réels Frais Réels Frais Réels Médicaments non remboursés par le RO (y compris contraceptifs)/bénéficiaire/an Vaccins non remboursés (grippe,fièvre jaune,hépathite A, hépathite B) par bénéciaire/an Dentaire Soins Prothèses dentaires, orthodontie, remboursées par le RO/bénéficiaire/acte 100 % % % % Bonus Fidélité : à partir de la 3ème année- forfait porté à : à partir de la 5ème année- forfait porté à : Prothèses dentaires non remboursés par le RO et figurant à la nomenclature générale des actes professionnels, implantologie/bénéficiaire/an Inlays/onlays remboursés par le RO/bénéficiaire/acte Plafond de remboursement dentaire (hors soins)/bénéficiaire/an Bonus Fidélité : à partir de la 3ème année - plafond annuel porté à : Optique à partir de la 5ème année - plafond annuel porté à : Verres et montures (acceptés par le RO), lentilles (acceptés ou refusées par le RO)/bénéficiaire/an Bonus Fidélité : à partir de la 3ème année - forfait annuel porté à : Chirurgie réfractive/par oeil/bénéficiaire/an Garanties" protection +" Sevrage tabagique/bénéficiaire/an à partir de la 5ème année - forfait annuel porté à : Médecines naturelles (ostéopathie, chiropractie, étiopathie, reflexologie,acupuncture, kinésithérapie non remboursée/bénéficiaire/an Ostéodensitométrie osseuse non remboursée/bénéficiaire/an Diagnostic prostate Services + Tiers payant étendu oui oui oui oui Assistance Santé / Protection Juridique oui oui oui oui (1) Les prestations en pourcentage sont exprimées sur la base du tarif de responsabilité (Tarif de convention en secteur conventionné/tarif d autorité en secteur non conventionné) et intègrent le remboursement du Régime Obligatoire. Elles sont accordées dans la limite des frais réels. Un seul niveau de garantie doit être souscrit pour une même famille. Les montants annuels en euro figurant dans ce tableau représentent des plafonds versés en sus du remboursement éventuel du Régime Obligatoire, dans la limite des frais réels. Ils ne peuvent être ni dépassés, ni reportés. (2) Lorsque vous relevez du régime Alsace - Moselle : ce poste est pris en charge par votre Régime Obligatoire. (3) Pour les maisons de repos et de convalescence suite à une hospitalisation : prise en charge à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Sont également pris en charge le forfait hospitalier dans la même limitation de durée que le séjour ainsi que le forfait téléphone/télévision, à l exclusion de la chambre particulière. (4) En cas d'hospitalisation en milieu spécialisé (service psychiatrique, cures de désintoxication en cs d'alcoolisme ou de toxicomanie) : prise en charge de la chambre particulière dans la limite de 30 jours par beneficiaire et par année d'assurance, AFI assurances - Immeuble Espace Europe 2-3 rue Marcel Carné Evry Cedex - Tél : Fax : Document non contractuel