Notice d Information Assurance de Groupe - Frais de Santé Contrat n

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1 Notice d Information Assurance de Groupe - Frais de Santé Contrat n A effet du 1 er janvier 2007 Le Syndicat REUSSIR. 21 BOULEVARD POISSONNIERE PARIS souscrit auprès d AXA France Vie, un contrat d assurance collectives à adhésion facultative. En tant qu Agents Généraux retraités, bénéficiant du., vous bénéficiez, des garanties complémentaires frais de santé à adhésion facultative présentées ci-après. Toute modification ultérieure fera l objet d une information. AXA France Vie. S. A. au capital de , R.C.S. Paris AXA Assurances Vie Mutuelle. Société d'assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 26, rue Drouot Paris Entreprises régies par le code des Assurances. Notice d information Santé n en date du 16 mars /6

2 Prestations Frais de Santé des adhérents retraités Les prestations de l assureur précisées ci-après complètent celles du Régime des Travailleurs Non Salariés - ou du dans la limite des frais restant à la charge de l adhérent. Lorsque la limitation est exprimée en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité Sociale, le plafond retenu est celui en vigueur à la date de l engagement de la dépense où à la date de naissance de l enfant. Le présent contrat est émis conformément aux dispositions des articles R et R du code de la Sécurité sociale. En conséquence, - il prévoit les obligations minimales de prise en charge des prestations liées aux consultations du médecin traitant et ses prescriptions, - il ne prend pas en charge la minoration du remboursement de la Sécurité sociale et les dépassements autorisés d honoraires pour non respect du parcours de soins ou refus d'accès au dossier médical, ni la participation forfaitaire prévue au titre du II de l article L du code de la Sécurité sociale, Excepté dans le cas visé ci-dessus, les dépassements d honoraires sont pris en charge dans la mesure ou ils ont été déclarés par le praticien à la Sécurité sociale. Nature des prestations Le montant de vos remboursements (dans la limite des frais engagés) La médecine courante Pour les médecins : - les consultations généralistes - les consultations spécialistes - les visites - les actes de petite chirurgie, Les actes pratiqués par les auxiliaires médicaux : - les infirmiers, les kinésithérapeutes, - les orthophonistes, les orthoptistes, Les examens médicaux : - les analyses biologiques - les radiographies et l imagerie médicale. La pharmacie Les vaccins les vaccins pris en charge par les régimes obligatoires 100 % du Ticket modérateur les vaccins non pris en charge par les régimes obligatoires et prescrits par un médecin dans les conditions 6 % du PMSS prévues par leur autorisation de mise sur le marché, (remboursement limité par an et par bénéficiaire) le vaccin antigrippe Remboursement intégral sur facture justificative consultation chez un diététicien pour un enfant de moins de 12 ans 30 euros par enfant 100 % de la BR sous déduction des Les frais de transport remboursements du Régime des T.N.S. - ou du Régime Général de la Sécurité Sociale et du - transport (sanitaires - taxis) Indemnisation sur la base du tarif kilométrique de l administration fiscale, avec accord préalable - transport (véhicules personnels) de l assureur en cas de déplacements en série ou au-delà d un rayon de 150 KM. Remboursement calculé sur la base de la distance - ambulatoire séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite. Notice d information Santé n en date du 16 mars /6

3 Nature des prestations Le dentaire Les soins courants (hors inlays onlays) Les prothèses prises en charge par la Sécurité sociale Les actes non pris en charge par la Sécurité sociale cités ciaprès : - les piliers de bridge sur dent saine, sur la base d un forfait de 4 % du PMSS par pilier - les implants dentaires Les actes de Parodontologie (1) Seuls les 3 actes suivants pourront être remboursés au titre de ce forfait : - Curetage/Surfaçage, - Greffe gingivale, - Lambeau Remboursement limité par année civile et par bénéficiaire L optique Les verres de lunettes (par paire) Le montant de vos remboursements (dans la limite des frais engagés) 300 % du forfait Non pris en charge 15 % du PMSS 15 % du PMSS en complément du la monture les lentilles correctrices [2] (jetables ou non) et les produits d entretien L opération de la myopie ou de l hypermétropie par laser (par œil) L auditif Les prothèses auditives Les appareillages et prothèses diverses (hors prothèses dentaires et auditives) 5 % du PMSS sous déduction du 3 % du PMSS sous déduction du 13,5 % du PMSS Notice d information Santé n en date du 16 mars /6

4 Nature des prestations L hospitalisation Les frais de séjour L hospitalisation médicale et chirurgicale les honoraires médicaux et chirurgicaux Le montant de vos remboursements ( dans la limite des frais réels) 400 % de la BR sous déduction du le forfait journalier la chambre particulière Les cures thermales les frais médicaux, les frais de séjour et les frais de transport La maternité (y compris la chambre particulière) (3) Non pris en charge 3 % du PMSS 15 % du PMSS en complément du Régime P.R.A.G.A 15 % du PMSS en complément du Régime P.R.A.G.A Quelques définitions BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale PMSS : Plafond Mensuel des cotisations de la Sécurité Sociale fixé par décret chaque année en fonction de l évolution moyenne des salaires. Ticket Modérateur (TM) : Base de Remboursement (BR) moins Montant Remboursé (MR) par la Sécurité sociale, avant déduction éventuelle de la participation forfaitaire de 1. - (1) après accord préalable de l'assureur, sur justification du motif de la non prise en charge par l organisme obligatoire et sous réserve d une codification existante ou de possibilité d assimilation par le dentiste conseil. - [2] pour les lentilles non prises en charge par la Sécurité Sociale, sur justification du motif de la non prise en charge et copie de la prescription médicale dans la limite de la prestation précisée ci-dessus qui s'applique pour chaque bénéficiaire, par période de 12 mois civils. (3) Les frais de maternité d un bénéficiaire de la garantie assuré depuis au moins 10 mois ouvrent droit à l indemnité fixée ci-dessus. Le délai ci-dessus est, à la souscription du contrat, supprimé pour l'adhérent qui bénéficiait précédemment d'un régime frais de santé comportant une garantie équivalente. Notice d information Santé n en date du 16 mars /6

5 Les services complémentaires La définition des services complémentaires Nous mettons en œuvre des services complémentaires pour les bénéficiaires de la garantie, en cas d hospitalisation supérieure à 48h suite à une atteinte corporelle grave, ou en cas d hospitalisation dans un service de maternité pour une durée supérieure à 5 jours. L'atteinte corporelle grave est l accident ou la maladie à caractère soudain et imprévisible dont la nature risque de porter atteinte à la vie du bénéficiaire ou d engendrer, à brève échéance, une aggravation importante de son état si des soins adéquats ne lui sont pas prodigués rapidement. Pour ouvrir droit à nos prestations, l atteinte corporelle grave doit être constatée par une autorité médicale. Le domicile est le lieu de résidence, qui figure sur la déclaration d impôt sur le revenu du bénéficiaire. Pour ouvrir droit à nos services, il doit être situé en France métropolitaine. Si le bénéficiaire est victime d une atteinte corporelle grave à plus de 50 km de son domicile, nous organisons et prenons en charge son rapatriement sanitaire par le moyen de transport de notre choix et dès que son état de santé le lui permet. La décision de rapatrier le bénéficiaire est prise en fonction des seuls impératifs médicaux. Nous dirigeons alors le bénéficiaire : - soit vers le centre hospitalier le mieux adapté à son état de santé, - soit vers le centre hospitalier le plus proche de son domicile, - soit vers son domicile. Tout refus de la solution proposée par notre équipe médicale entraîne l annulation de la présente garantie. Si le bénéficiaire est hospitalisé plus de 48h suite à une atteinte corporelle grave ou plus de 5 jours dans un service de maternité, nous organisons et prenons en charge les services complémentaires suivants : - l acheminement d un proche à son chevet, si aucun membre de sa famille ne se trouve à moins de 50 km de son domicile, - la garde des enfants et petits-enfants du bénéficiaire, dès le 1 er jour d hospitalisation, s ils ont moins de 15 ans et si personne d autre que le bénéficiaire ne peut en assurer la garde : - soit en permettant la venue d un proche à son domicile, - soit en acheminant les enfants au domicile d un proche, - soit en confiant la garde des enfants au domicile du bénéficiaire à une personne qualifiée. En fonction de l âge des enfants, celle-ci s occupe aussi de les accompagner à l école. Cette prestation est limitée à 30 heures, réparties sur 15 jours et à raison de 2 heures consécutives minimum par jour. Cette prise en charge ne peut excéder la durée de l hospitalisation. 1 Nous intervenons à la demande des parents et ne pouvons être tenus pour responsables des évènements pouvant survenir lors des trajets ou pendant la garde des enfants. Nous prenons à notre charge le ou les titres de transport aller retour en avion classe économique ou en train 1 ère classe. - une aide - ménagère à domicile : nous recherchons et prenons en charge les services d une aide- ménagère à domicile, soit pendant la durée de l hospitalisation, soit dès le retour au domicile, pour assurer les tâches domestiques. Pour bénéficier de cette prestation, le bénéficiaire doit nous en faire la demande dans les 8 JOURS suivant son hospitalisation. Nous limitons toutefois cette aide à la période de 30 jours suivant l hospitalisation. La durée de présence de l aide- ménagère est fixée par notre équipe médicale, en fonction des seuls critères médicaux. Elle ne peut excéder 30 heures, réparties sur 15 jours et à raison de 2 heures consécutives minimum par jour. Les modalités de notre intervention Nous prenons en charge les seules prestations que nous organisons. Pour la mise en œuvre des services complémentaires, vous devez nous contacter au , et obtenir l accord préalable de l équipe médicale. Notice d information Santé n en date du 16 mars /6

6 Notre responsabilité Notre responsabilité ne peut être engagée dans les cas suivants : dommage professionnel ou commercial subi par le bénéficiaire lors de l exécution d un de nos services complémentaires, retard dans l organisation du service prévu par la garantie ou impossibilité de le fournir pour cause de force majeure : guerres (civile ou étrangère), émeute, acte de terrorisme, restriction à la libre circulation des biens et des personnes, grève, accident nucléaire. Nous ne pouvons pas nous substituer aux organismes locaux ou nationaux de secours d urgence ou de recherche et nous ne prenons pas en charge les frais engagés du fait de leur intervention. Règlement Vos demandes de remboursement complémentaire sont à adresser à votre centre de règlement cidessous : APRIA - RSA SERVICE COMPLEMENTAIRE 15 AVENUE HENRI LAUDIER BOURGES CEDEX 9 pour tout renseignement concernant votre centre RAM-GAMEX, vous pouvez consulter le site internet Les réclamations Les réclamations sont à adresser à AXA Entreprises - Service Relation Clientèle - 26 rue Drouot PARIS Cedex 09. Si le désaccord subsiste, notre Service Relation Clientèle vous propose alors un recours gratuit au Médiateur et vous indique les modalités à suivre. Le Médiateur est une personne indépendante qui s engage à formuler un avis motivé dans les 3 mois suivant la date à laquelle il a été saisi. Son avis n engage pas les parties concernées qui restent libres de recourir aux juridictions compétentes. Notice d information Santé n en date du 16 mars /6