Tableau de garanties Accord National du 10 juin 2008 Socle conventionnel & Options

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1 Tableau de garanties Accord National du 10 juin 2008 conventionnel & s Pour les salariés non cadres production agricole AGRI PREVOYANCE

2 Introduction à la lecture du tableau de garanties Le tableau des garanties vous informe sur les s de chaque prestation, les services associés aux options Plus et Confort de l Accord National. Pour votre complémentaire santé d entreprise, 3 solutions au choix : Confort Individuel : Module Soins Module Optique/Dentaire + conventionnel Confort Individuel : Module Soins Module Optique/Dentaire + Plus conventionnel Confort + Plus + + conventionnel Pour améliorer et personnaliser sa complémentaire santé d entreprise, le salarié a la possibilité, en fonction couverture initiale choisie par son entreprise, de souscrire à titre individuel et facultatif, l Individuel, comprenant un module Soins et un module Optique/Dentaire, selon le schéma cicontre. Les niveaux de garanties exprimés dans ce tableau comprennent les s du régime complémentaire (hors Alsace Moselle) et sont exprimés par bénéficiaire. Les informations liées à la législation : Les prestations complémentaires sont définies dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés institué par la loi du 13 août Hors parcours de soins, les pénalités financières prévues par la loi (majoration du ticket modérateur et dépassements d honoraires autorisé) restent à la charge de l assuré. Les actes de prévention, définis dans le cadre du contrat responsable selon les conditions prévues par l arrêté du 8 juin 2006, sont pris en charge par la complémentaire santé à hauteur du ticket modérateur. Les dépassements autorisés dans le cadre du parcours de soins s appliquent de manière non forfaitaire (c estàdire en fonction spécialité de l exécutant). Les franchises médicales sur les médicaments, les analyses, les examens boratoire, les frais de transport sanitaire et la participation forfaitaire de 1, laissées à la charge de l assuré par le régime de base, ne seront pas remboursées par le présent contrat. En tout état de cause, les prestations du présent contrat seront automatiquement adaptées en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les garanties des contrats dits «responsables».

3 Prestations couvertes par le contrat Accord National conventionnel Remboursements complémentaires Accord National conventionnel + Remboursements complémentaires DENTAIRE OPTIQUE PROTHESES SOINS COURANTS Honoraires de généralistes et spécialistes Honoraires de médecine douce 4 pratiques médicales : acupuncture, homéopathie, chiropractie, ostéopathie Analyses biologiques, auxiliaires médicaux Sages femmes Radiologie, électroradiologie Actes techniques médicaux Massage, pédicure, orthophonistes, orthoptistes Pharmacie : Vignette bleue Vignette blanche Pharmacie sur prescription non prise en charge Vaccins non pris en charge Actes de prévention responsable Gros et petits appareillages, orthopédie, prothèses Prothèses auditives Montures, verres, lentilles : prise en charge acceptée Verres unifocaux Verres progressifs et multifocaux Montures et lentilles Plafond optique reportable et non cumulable Soins dentaires Prothèses dentaires remboursées Parodontologie Implantologie Orthodontie : acceptée refusée 65% BR De 65 à 390% BR + crédit de 200 / an 1 + crédit de 300 / an 1 (1) 65% BR 40 / an / famille De 65 à 1 Crédit de 350 / an / oreille (3) 390% BR + crédit de 200 / an + 52 par paire limité à 1 paire / an / bénéf par paire limité à 1 paire / an / bénéf / an 210% BR + crédit de 300 / an 100 / an 150% BR MILIEU HOSPITALIER ACTES POLYVALENTS Psychiatrie Maternité Médical & chirurgical Transport pris en charge Prestations de services en cas d hospitalisation à domicile acceptée (HAD) Cures thermales : Frais balnéaires acceptés Secteur conventionné ou non conventionné Frais de séjour Dépassements d honoraires Forfait journalier hospitalier Chambre particulière Frais de lit d accompagnant Confort hospitalier : frais de TV & téléphone Secteur conventionné ou non conventionné Frais de séjour Dépassements d honoraires Chambre particulière Honoraires 0 ou 20% BR 150% BR 100% des frais réels 25 / jour Crédit d 1/3 PMSS / bénéficiaire / maternité FR (sauf transports cures thermales) 52 / j limité à 60 jours / an 0 ou 20% BR 350% BR 100% des frais réels 51 /j pdt 60 jours / an puis 25 /j sans limite 26 / jour limité à 30 jours / an (2) Crédit d 1/3 PMSS / bénéficiaire / maternité 200% BR (1) Les dépassements sur les consultations hors parcours de soins ne sont pas pris en charge. (2) Y compris frais de lit d accompagnant en maison de parents ou structure hôtelière agréée par l établissement hospitalier. (3) Un équipement tous les 3 ans et 1 réglage par an. (4) Lit d accompagnant : + 2 nuits / 60 / nuit (5) Lit d accompagnant : + 5 nuits / 60 / nuit : TV : max. 7 jours.

4 Accord National conventionnel + Prestations d assistance Accord National S. conventionnel + + Remboursements complémentaires Accord National S. conventionnel + + Prestations d assistance Information par téléphone sur les adresses proches du domicile Information par téléphone sur les laboratoires, les centres de radiographie proches du domicile Information par téléphone des laboratoires, des centres de radiographie proches du domicile 2 23 / consultation limité à 4 consultations / an / famille Info. sur les adresses proches du domicile + Echange avec un médecin Information sur les laboratoires proches du domicile + Mise en relation pour échanger avec un médecin Information par téléphone sur les laboratoires, les centres de radiographie proches du domicile 2 portages de médicaments à domicile en cas d immobilisation de plus de 8 jours 65% BR 4 portages de médicaments à domicile en cas d immobilisation de plus de 5 jours 40 / an / famille Information sur le calendrier des vaccins Information par téléphone pour trouver le matériel, organisation livraison d une prothèse de remplacement en cas de perte 40 / an / famille De 65 à 3 Crédit de 350 / an / oreille (3) 390% BR + crédit de 200 / an Information sur le calendrier des vaccins Information par téléphone pour trouver le matériel, organisation livraison d une prothèse de remplacement en cas de perte d une paire de lunettes de remplacement en cas de perte Service d analyse et de conseil sur les devis optiques + 92 par paire limité à 1 paire / an / bénéf par paire limité à 1 paire / an / bénéf / an + 50 la 3 ème année si pas de consommation les 2 ans précédents d une paire de lunettes de remplacement en cas de perte Service d analyse et de conseil sur les devis optiques Service d analyse et de conseil sur les devis dentaires 3 + crédit de 300 / an 100 / an 200 / an Service d analyse et de conseil sur les devis dentaires Communication d adresses d ambulanciers 250% BR FR (sauf transports cures thermales) Communication d adresses d ambulanciers + organisation course Communication d adresses de prestataires proches du domicile 52 / j limité à 60 jours / an + plafond limité à 400 / an / famille Communication d adresses de prestataires proches du domicile, Organisation et prise en charge de 20 jours de prestations de services dans la limite de 30h/an/contrat crédit de 150 / an Remboursement complémentaire d un éventuel reliquat sur les frais de lit d accompagnant (4) 0 à 20% BR 350% BR 100% des frais réels 51 /j pdt 60 jours / an puis 25 /j sans limite 26 / jour limité à 30 jours / an (2) 26 / an Remboursement complémentaire d un éventuel reliquat sur les frais de lit d accompagnant et de TV (5) Remboursement des frais de transfert du tél. du domicile sur le tél. chambre Information par téléphone sur la santé, la vie quotidienne, la diététique, l hygiène, les vaccins. Orientation vers des organismes spécialisés. Crédit d 1/3 PMSS / bénéficiaire / maternité Information par téléphone sur la santé, la vie quotidienne, la diététique, l hygiène, les vaccins. Orientation vers des organismes spécialisés. 200% BR BR : Base de (tarif de référence du régime de base à partir duquel est calculé le obligatoire). FR : Frais réels. TM : Ticket modérateur. PMSS : Plafond mensuel Sécurité Sociale.

5 Individuel Prestations couvertes par le contrat Accord National Individuel Remboursements complémentaires Accord National Individuel Prestations d assistance PROTHESES SOINS COURANTS ACTES POLYVALENTS Honoraires de généralistes et spécialistes Honoraires de médecine douce 4 pratiques médicales : acupuncture, homéopathie, chiropractie, ostéopathie Analyses biologiques, auxiliaires médicaux Sages femmes Radiologie, électroradiologie Actes techniques médicaux Massage, pédicure, orthophonistes, orthoptistes Pharmacie : Vignette bleue Vignette blanche Pharmacie sur prescription non prise en charge Vaccins non pris en charge Actes de prévention responsable Gros et petits appareillages, orthopédie, prothèses Prothèses auditives Transport pris en charge Prestations de services en cas d hospitalisation à domicile acceptée (HAD) Cures thermales : Frais balnéaires acceptés 100% BR 23 / consult. limité à 4 / an / famille 40 / an / famille 200% BR plafond limité à 400 / an / famille crédit de 150 / an Info. sur les adresses proches du domicile + Echange avec un médecin Information sur les laboratoires proches du domicile + Mise en relation pour échanger avec un médecin Information par téléphone des laboratoires, des centres de radiographies proches du domicile 4 portages de médicaments à domicile en cas d immobilisation de plus de 5 jours Information sur le calendrier des vaccins Information par téléphone pour trouver le matériel, organisation livraison d une prothèse de remplacement en cas de perte Communication d adresses d ambulanciers + organisation course Communication d adresses de prestataires proches du domicile, Organisation et prise en charge de 20 jours de prestations de services dans la limite de 30h/an/contrat MILIEU HOSPITALIER Psychiatrie Maternité Médical & chirurgical Secteur conventionné ou non conventionné Frais de séjour Dépassements d honoraires Forfait journalier hospitalier Chambre particulière Frais de lit d accompagnant Confort hospitalier : frais de TV & téléphone Secteur conventionné ou non conventionné Frais de séjour Dépassements d honoraires Chambre particulière Honoraires 26 / an Remboursement complémentaire d un éventuel reliquat sur les frais de lit d accompagnant et de TV (1) Remboursement des frais de transfert du tél. du domicile sur le tél. chambre Information par téléphone sur la santé, la vie quotidienne, la diététique, l hygiène, les vaccins. Orientation vers des organismes spécialisés. DENTAIRE OPTIQUE Montures, lentilles Verres unifocaux Verres progressifs et multifocaux Plafond optique reportable et non cumulable Soins dentaires Prothèses dentaires remboursées Parodontologie Implantologie Orthodontie : acceptée refusée 50 / an + 40 par paire limité à 1 paire / an / bénéf par paire limité à 1 paire / an / bénéf la 3 ème année si pas de consommation les 2 ans précédents / an 100% BR d une paire de lunettes de remplacement en cas de perte (1) Lit d accompagnant : + 5 nuits / 60 / nuit : TV : max. 7 jours BR : Base de (tarif de référence du régime de base à partir duquel est calculé le obligatoire). FR : Frais réels. TM : Ticket modérateur. PMSS : Plafond mensuel Sécurité Sociale.

6 Les services d assistance GARANTIES D ASSISTANCE INTEGREES AIDE A LA VIE QUOTIDIENNE Permanence médicale Informations pratiques par téléphone Informations et organisation de téléassistance SOCLE CONVENTIONNEL + SOCLE CONVENTIONNEL + + EN CAS D IMMOBILISATION IMPREVUE DU BENEFICIAIRE AU DOMICILE Garde des enfants mineurs de moins de 16 ans Assistance maternelle Garde des ascendants Recherche et prise en charge d une personne qualifiée Aide ménagère Garde d animaux domestiques Organisation venue d un proche EN CAS D HOSPITALISATION IMPREVUE D UN BENEFICIAIRE Réservation d un lit en milieu hospitalier Prise en charge d un lit d accompagnant Garde des enfants mineurs de moins de 16 ans Assistance maternelle Garde des ascendants Recherche et prise en charge d une personne qualifiée Aide ménagère Garde d animaux domestiques Transmission des messages urgents Soutien psychologique ASSISTANCE EN CAS DE MALADIE D UN ENFANT (accident corporel ou maladie nécessitant l alitement) Garde d enfant malade Répétiteur scolaire ASSISTANCE EN CAS DE DECES D UN BENEFICIAIRE Aide à domicile en cas de décès pour effectuer les formalités administratives Rapatriement de corps si décès à plus de 50 km du domicile Garde des enfants mineurs de moins de 16 ans Assistance maternelle Garde des ascendants Recherche de prise en charge d une personne qualifiée Aide ménagère pour le conjoint survivant Garde d animaux domestiques Soutien psychologique ASSISTANCE EN CAS DE LONGUE MALADIE D UN PARENT, DECES D UN PARENT, MISE EN ŒUVRE DE LA GARANTIE REPETITEUR SCOLAIRE POUR PLUS DE 3 MOIS, DIVORCE DES PARENTS ENTRAINANT LE REBOUBLEMENT DE L ENFANT ASSISTANCE EN CAS DE DEPLACEMENT PROFESSIONNEL 8 JOURS JOURS / entretiens 5 JOURS Plafond 10 h/jour maximum 2 fois/an/enfant Plafond 10 h/semaine maximum 3 mois 4 h entretiens Bilan orientation scolaire de l enfant / 5 JOURS JOURS / entretiens 3 JOURS Plafond 10 h/jour maximum 2 fois/an/enfant Plafond 10 h/semaine si nécessaire jusqu à la fin de l année scolaire 4 h entretiens Bilan orientation scolaire de l enfant Rapatriement médical (illimité) Rapatriement de corps Venue d un collaborateur de remplacement

7 Prothèse dentaire remboursée par le régime de Base conventionnel remboursé Régime Obligatoire Exemples de s remboursé 710,00 75,25 450,50 525,75 184,25 conventionnel + remboursé Régime Obligatoire remboursé remboursé 710,00 75,25 450,50 75,25 601,00 109,00 conventionnel + + remboursé Régime Obligatoire remboursé remboursé 710,00 75,25 450,50 184,25 710,00 0,00 Monture et verres unifocaux conventionnel remboursé Régime Obligatoire 115,00 4,76 unifocaux) remboursé 239,62 246,23 122,77 conventionnel + remboursé Régime Obligatoire 115,00 4,76 unifocaux) conventionnel + + remboursé Régime Obligatoire 115,00 4,76 unifocaux) Monture et verres multifocaux remboursé socle + remboursé 239,62 356,62 363,23 5,77 remboursé socle + remboursé 239,62 362,40 369,00 0,00 conventionnel remboursé Régime Obligatoire 350,00 13,48 multi focaux) remboursé 291,96 307,29 296,71 conventionnel + remboursé Régime Obligatoire 350,00 13,48 multi focaux) conventionnel + + remboursé Régime Obligatoire 350,00 13,48 multi focaux) remboursé socle + remboursé 291,96 446,96 462,29 141,71 remboursé socle + remboursé 291,96 588,67 604,00 0,00

8 Souscrire aux options Plus et Confort C est très simple : Vous remplissez le bulletin d adhésion relatif à l option choisie ; Vous le retournez à votre Centre de clientèle AGRICA. Pour tous renseignements ou questions complémentaires relatives à la mise en place des s, contactez directement votre Centre de clientèle en région Tarifs mensuels 2010 des s Plus, Confort et Confort Individuel Souscription Entreprise (collective ensemble des salariés) : Adulte Enfant (1) Isolé Famille Réf Document non contractuel décembre Souscription Salarié (individuelle) : Adulte Enfant (1) Individuel Module Soins Individuel Module Optique/Dentaire Individuel Totale (1) Seuls les deux premiers enfants sont payants. Les cotisations sont gratuites pour le troisième enfant et les suivants. AGRI PREVOYANCE 21 rue Bienfaisance Paris cedex 08 Tél fax : Membre du GIE AGRICA GESTION RCS Paris n